42例急性重症胆管炎的治疗体会
【摘要】目的：探讨急性重症胆管炎的手术时机以提高诊治水平。方法：对我院自2004～2006年实施的42例急性重症胆管炎病人的治疗经过进行回顾性分析。结果：42例病人无1死亡，均痊愈出院。结论：选择正确的手术时机和正确的治疗方法是治疗急性重症胆管炎的关键措施
【关键词】急性重症胆管炎；手术时机
文章编号：1009-5519(2008)01-0043-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
急性重症胆管炎(ACST)是胆管急性梗阻及化脓性感染的严重类型，是外科急腹症中发病快、病情重、变化快、并发症多、药物治疗效果差、病后死亡率较高的疾病，它可以出现严重的休克、败血症及肝衰、肾衰等多器官衰竭(MOF)，治疗上极为棘手，死亡率极高。国内报道其死亡率高达13.7%[1]。近年来，我院通过采取快速有效的手术前抗休克、抗感染等方法的综合治疗，同时给予及时有效的手术，救治ACST患者42例，取得了满意的效果，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：我院从2004年6月～2006年2年间共收治ACST患者42例，男19例，女23例;年龄60～75岁，平均年龄67岁。皆为胆石、蛔虫急性梗阻引发ACST。其中胆囊胆总管中同时有结石15例，肝总管结石3例，胆总管结石20例，胆总管并肝总管结石3例，胆管内蛔虫1例。全组伴中毒性休克20例占47.6%
1.2 治疗方法：本组病人入院后给予输液、抗感染、抗休克治疗，同时做术前准备，入院3~6小时均行手术，行胆总管切开，T管引流23例，胆囊切除或造瘘、胆总管切开取石加T管引流18例，胆总管空肠吻合术1例。术中发现35例胆管扩张明显，术前6例休克难以纠正，当切开扩张的胆总管见有大量脓液涌出后血压等生命指标均明显好转。
1.3 治疗结果：本组42例病人，除7例胆总管切开取石T管引流加胆囊造瘘术术后择期行二次胆囊切除术，均恢复良好，痊愈出院。
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2 讨论
2.1 ACST起病急、发展快、病死率高，不同时期的生理、病理变化各有其特点。早期在梗阻性病变的基础上发生胆管感染，形成脓性胆汁，因胆总管内高压胆汁逆行入肝窦，进入血液循环，造成菌血症、败血症，临床上出现腹痛、寒战、高热、黄染，进一步发展出现休克，肝肾衰竭，或弥漫性血管内凝血。病情发展到晚期，即使手术解除胆管梗阻，而术后患者因MOF病死率高。
2.2 早期诊断，早期治疗是关键：病人来诊后根据病史、症状、体征及一些辅助检查手段，多数病人诊断不困难，但接下来的处置是至关重要的。正确的全身的抗感染及抗休克治疗与及时实施手术是治疗ACST两个关键因素。ACST病人常伴有高热、脱水、电解质紊乱、肝功能不全、中毒性休克等。适当的积极抗感染、抗休克、纠正水电解质等全身性的治疗是改善病人的情况并为手术治疗前作准备很有必要，也是手术安全、成功、减少术后并发症的关键。但是有些病人的感染重，休克症状很难纠正，在这样的情况下笔者认为，不要为单纯纠正休克而耽误了手术时机，应该在抗休克、抗感染的同时立刻手术治疗。因为通过大量临床实践证明，往往在手术切开胆总管减少胆管内的高压后，休克症状会很快纠正。因此早期胆管减压是降低本病病死率的关键，延误手术会增加病死率，有文献报道，在发病72小时以内急诊手术病死率仅有0.3%。
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2.3 手术治疗的原则及方式：手术应以简单、准确、快速、有效为原则，切忌繁杂的术式，同时又要保证引流通畅。即使是老年患者，年龄也不应成为手术禁忌的指标[2]。笔者认为手术的关键在于减压。解除胆道梗阻、充分引流出淤滞在胆管内的胆汁和脓液、减轻肝实质的损害、控制感染和抢救休克为目的[3]。根据病人的全身情况，力求简单、有效，但手术时必须注意解除引流口以上的胆管梗阻或狭窄，引流管的一端或一臂必须放在梗阻胆管的近端，使引流通畅，对比较复杂的、有加重病情或对病人创伤大的手术应尽量避免。
2.4 围手术期要密切防治MOF：MOF是急性梗阻性化脓性胆管炎的严重并发症及导致死亡的主要因素。在ACST时，胆管高压及内毒素的破坏，使肝细胞胆血屏障破坏，大量毒素进入血液循环所致。因此，临床上把握手术的时机、手术方式的同时应给予大剂量有效的抗生素及合理的维生素，预防肝昏迷的发生，同时密切监测肝、肾功能，有条件的放置ICU病房，密切观察，早期发现并作出相应措施，手术后加强对各脏器功能的监护及综合治疗是保证病人顺利康复的重要条件。积极防范ARDS的发生，加强对肝、肾功能的监测及保护，加强抗感染治疗，维持水、电解质平衡以及营养支持也是术后必须注意的问题。
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总之，对ACST病人的救治，必须积极、及时，把握手术时机，力求简单、安全、有效。同时，配以系统的综合治疗，是提高ACST疗效，防治MOF的发生的有效措施。
参考文献：
[1] 黄荣柏.急性重症胆管炎的治疗[J].中国普通外科杂志，2000，9(2)：146.
[2] 王 建，纪震宇，夏学德，等.肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎24例的诊断与治疗体会[J].中华普通外科杂志，2000，15(3)：168.
[3] 唐德军.急性重症胆管炎诊治体会[J].肝胆外科杂志，1999，7:305.
收稿日期：2007-08-17, 百拇医药(刘振华 姜志良)
【关键词】急性重症胆管炎；手术时机
文章编号：1009-5519(2008)01-0043-02 中图分类号：R6 文献标识码：A
急性重症胆管炎(ACST)是胆管急性梗阻及化脓性感染的严重类型，是外科急腹症中发病快、病情重、变化快、并发症多、药物治疗效果差、病后死亡率较高的疾病，它可以出现严重的休克、败血症及肝衰、肾衰等多器官衰竭(MOF)，治疗上极为棘手，死亡率极高。国内报道其死亡率高达13.7%[1]。近年来，我院通过采取快速有效的手术前抗休克、抗感染等方法的综合治疗，同时给予及时有效的手术，救治ACST患者42例，取得了满意的效果，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料：我院从2004年6月～2006年2年间共收治ACST患者42例，男19例，女23例;年龄60～75岁，平均年龄67岁。皆为胆石、蛔虫急性梗阻引发ACST。其中胆囊胆总管中同时有结石15例，肝总管结石3例，胆总管结石20例，胆总管并肝总管结石3例，胆管内蛔虫1例。全组伴中毒性休克20例占47.6%
1.2 治疗方法：本组病人入院后给予输液、抗感染、抗休克治疗，同时做术前准备，入院3~6小时均行手术，行胆总管切开，T管引流23例，胆囊切除或造瘘、胆总管切开取石加T管引流18例，胆总管空肠吻合术1例。术中发现35例胆管扩张明显，术前6例休克难以纠正，当切开扩张的胆总管见有大量脓液涌出后血压等生命指标均明显好转。
1.3 治疗结果：本组42例病人，除7例胆总管切开取石T管引流加胆囊造瘘术术后择期行二次胆囊切除术，均恢复良好，痊愈出院。
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2 讨论
2.1 ACST起病急、发展快、病死率高，不同时期的生理、病理变化各有其特点。早期在梗阻性病变的基础上发生胆管感染，形成脓性胆汁，因胆总管内高压胆汁逆行入肝窦，进入血液循环，造成菌血症、败血症，临床上出现腹痛、寒战、高热、黄染，进一步发展出现休克，肝肾衰竭，或弥漫性血管内凝血。病情发展到晚期，即使手术解除胆管梗阻，而术后患者因MOF病死率高。
2.2 早期诊断，早期治疗是关键：病人来诊后根据病史、症状、体征及一些辅助检查手段，多数病人诊断不困难，但接下来的处置是至关重要的。正确的全身的抗感染及抗休克治疗与及时实施手术是治疗ACST两个关键因素。ACST病人常伴有高热、脱水、电解质紊乱、肝功能不全、中毒性休克等。适当的积极抗感染、抗休克、纠正水电解质等全身性的治疗是改善病人的情况并为手术治疗前作准备很有必要，也是手术安全、成功、减少术后并发症的关键。但是有些病人的感染重，休克症状很难纠正，在这样的情况下笔者认为，不要为单纯纠正休克而耽误了手术时机，应该在抗休克、抗感染的同时立刻手术治疗。因为通过大量临床实践证明，往往在手术切开胆总管减少胆管内的高压后，休克症状会很快纠正。因此早期胆管减压是降低本病病死率的关键，延误手术会增加病死率，有文献报道，在发病72小时以内急诊手术病死率仅有0.3%。
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2.3 手术治疗的原则及方式：手术应以简单、准确、快速、有效为原则，切忌繁杂的术式，同时又要保证引流通畅。即使是老年患者，年龄也不应成为手术禁忌的指标[2]。笔者认为手术的关键在于减压。解除胆道梗阻、充分引流出淤滞在胆管内的胆汁和脓液、减轻肝实质的损害、控制感染和抢救休克为目的[3]。根据病人的全身情况，力求简单、有效，但手术时必须注意解除引流口以上的胆管梗阻或狭窄，引流管的一端或一臂必须放在梗阻胆管的近端，使引流通畅，对比较复杂的、有加重病情或对病人创伤大的手术应尽量避免。
2.4 围手术期要密切防治MOF：MOF是急性梗阻性化脓性胆管炎的严重并发症及导致死亡的主要因素。在ACST时，胆管高压及内毒素的破坏，使肝细胞胆血屏障破坏，大量毒素进入血液循环所致。因此，临床上把握手术的时机、手术方式的同时应给予大剂量有效的抗生素及合理的维生素，预防肝昏迷的发生，同时密切监测肝、肾功能，有条件的放置ICU病房，密切观察，早期发现并作出相应措施，手术后加强对各脏器功能的监护及综合治疗是保证病人顺利康复的重要条件。积极防范ARDS的发生，加强对肝、肾功能的监测及保护，加强抗感染治疗，维持水、电解质平衡以及营养支持也是术后必须注意的问题。
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总之，对ACST病人的救治，必须积极、及时，把握手术时机，力求简单、安全、有效。同时，配以系统的综合治疗，是提高ACST疗效，防治MOF的发生的有效措施。
参考文献：
[1] 黄荣柏.急性重症胆管炎的治疗[J].中国普通外科杂志，2000，9(2)：146.
[2] 王 建，纪震宇，夏学德，等.肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎24例的诊断与治疗体会[J].中华普通外科杂志，2000，15(3)：168.
[3] 唐德军.急性重症胆管炎诊治体会[J].肝胆外科杂志，1999，7:305.
收稿日期：2007-08-17, 百拇医药(刘振华 姜志良)