微创经皮肾镜取石术的手术护理体会(2)
2.2 术中护理
2.2.1 麻醉及手术体位配合：采用连续硬膜外麻醉。麻醉成功后先取截石位行患侧输尿管逆行插管，留置5~7号输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：注水增加肾盂内压力，利于肾穿刺成功；作为辨认肾盂输尿管的标志；碎石过程中防止碎石进入输尿管；通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位：采用俯卧位，肾区腹部下垫枕，头胸下肢低位。摆放体位时要避免对患侧肢体的过度牵拉和挤压。截石位时，国窝部以棉垫保护，以免损伤国窝神经和腓总神经；俯卧位时，应注意患者的呼吸和循环功能，腹部以及肘部不能受压，以软垫保护，同时注意患者四肢循环，踝关节保持功能位。
2.2.2 术中配合：(1)器械护士提前20分钟洗手，协助术者行膀胱镜输尿管逆行插管。(2)常规消毒铺巾并在手术野贴一脑外科专用手术薄膜，其一长带下端垂于污物桶内，以利于术中冲洗液和结石的收集。将套好无菌C臂机套的C臂X线机固定于患者患侧腰部上方，电视摄像系统置于术者正前方，钬激光机或弹道碎石机和微电脑液压泵置于术者左前方和右前方。(3)连接各种管道和仪器：摄像头、纤维导光束、钬激光导丝、灌注管。根据术者操作的需要调节摄像系统的明暗度；调节液压灌注泵的流量为1.5 L/min、压力调为100 cmH2O，以形成连续或脉冲较强的水流；设置钬激光参数为0.5~0.8 J、8~10 Hz范围，碎石机的压力调至≤0.4 kPa(过高会引起碎石杆折断，过低则达不到手术碎石的效果)，使击碎的结石最大直径<2 mm，以便顺利排出；随时注意更换灌注液，并根据环境温度24~26℃和患者体温调节灌注液的温度，水温调为20~30℃。因术中低温刺激可引起心率失常、心动过缓、凝血机能下降、肠活动减少等并发症的发生[3]。生理盐水灌注液温度过高易使术中出血增加。(4)术中严密观察患者生命体征的变化，加强血氧饱和度的监测和心电监护，注意引流液和尿液颜色，从而观察是否有活动性出血；由于肾血管特别丰富，部分患者肾功能不全，出血是MPCNL最常见的并发症[4]，手术过程中巡回护士必须密切观察出血情况，及时提醒术者和麻醉医生，并遵医嘱使用血管活性药。由于体位关系，俯卧位压着胸部，会影响呼吸，因此，手术过程中须严密观察心率、血压、呼吸、氧饱和度，及时发现病情变化，并采取相应措施，防止其他并发症的发生。(5)术后搬运及交接：术毕协助术者妥善固定好各种引流管道，并在过床和搬运的过程中注意保护好，以防脱出，与病房护士做好各项交接。(6)仪器的清洗和保养：认真清洗手术所用的各种仪器。对于难于清洗的较长管道要用含酶洗涤剂去除管腔内上的血渍或有机凝聚物，然后用压缩空气吹干，并用水溶性润滑剂保护器械的关节部位，使其保持良好备用状态。手术完毕后，气压弹道碎石机须放尽余气，使压力降到0，这样可避免碎石机的阀门老化。子弹用后要及时清洗保养，导光纤维，摄像头应盘旋放置，切忌成角或打折。术中用的钬激光、C臂机实行专用专管，定位放置，防潮、防尘。以保证其良好的性能和延长使用寿命。
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2.3 术后护理
2.3.1 做好安慰和询问工作：同时严密观察各项生命体征的变化，如有血压波动则应警惕可能存在出血，如氧饱和度较低则要注意其呼吸通畅等，着重指导患者术后卧位休息1天，如无明显出血建议下床活动或适当地翻身。
2.3.2 注意观察造瘘管及导尿管引流液的量及颜色，如有异常及时报告手术医生，并鼓励患者多喝水和多食用新鲜蔬菜水果。
2.3.3 严防造瘘管和导尿管的脱落：固定要牢固，活动时要注意保护。如果术后出现不适及时联系病房护士和医生，以防止术后并发症的发生。如果有胸痛、呼吸困难、腹痛、腹部拒按等症状，应警惕是胸膜损伤，肠穿孔。
2.3.4 做好术后健康教育：要求患者近期正常饮食，出院后多喝水，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。腰部不做剧烈运动，以防双“J”管脱落。出院后注意观察尿色，如有异常，及时来院复查。
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3 讨论
3.1 充分的术前护理准备是手术顺利进行的保障。能使手术者不受外界因素的干扰，缩短手术时间，也给护理配合带来方便，减轻护士工作强度。手术全程要为患者保温，良好的体温是保证手术效果及促进术后恢复的一个重要因素。熟练掌握腔内泌尿外科手术器械的维护，了解手术过程，手术的风险性及手术间的设备摆设是保障手术安全进行的必要条件。
3.2 术前调整好摄像系统保持视野清晰。气压弹道碎石机充气备用或或调节好钬激光的功率和频率。使碎石率增加，手术时间缩短，如需升降手术床，应提前告知术者，避免任何细小的震动造成术野不必要的损伤，同时护士应熟悉器械仪器常见故障的排除，有利于手术的顺利进行。
3.3 术中应严密观察生命体征及心率、血氧饱和度。术中如发现胸闷，气促、呼吸困难、血氧饱和度下降考虑胸膜损伤，应告诉医生及时处理。
3.4 术中灌洗液的冲洗是保证术野清晰的必要条件。灌洗液温度太低使患者体温太低，可引起心率失常等；温度太高易使血管扩张，不易止血，引起术野模糊。因此，应当注意调节灌洗液的温度在20~30℃。
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3.5 经皮肾取石术的仪器设备较多，制作精密、价格昂贵，使用时应轻拿轻放，防止碰撞。术后应专人管理，定位放置，避免损伤。
参考文献：
[1] Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyccal stones[J].Eur Urol，2001，40(6):619.
[2] Wong MY.An update on percutaneous nephrolithotomy in the man-agement of urinary calculi[J].Current Opinion in Urology，2001，11(4):367.
[3] 陆利萍，谢慧玲，王 琼.应用组织粉碎器行钬激光前列腺切除术的手术配合[J].中华护理杂志，2005，6(40)：466.
[4] 石 磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石[J].中国微创外科杂志，2005，5(10)：843.
收稿日期：2007-10-08, 百拇医药(安 容)
2.2.1 麻醉及手术体位配合：采用连续硬膜外麻醉。麻醉成功后先取截石位行患侧输尿管逆行插管，留置5~7号输尿管导管和尿管。输尿管导管的作用是：注水增加肾盂内压力，利于肾穿刺成功；作为辨认肾盂输尿管的标志；碎石过程中防止碎石进入输尿管；通过导管加压注水，利于碎石从操作鞘中排出。肾穿刺和操作体位：采用俯卧位，肾区腹部下垫枕，头胸下肢低位。摆放体位时要避免对患侧肢体的过度牵拉和挤压。截石位时，国窝部以棉垫保护，以免损伤国窝神经和腓总神经；俯卧位时，应注意患者的呼吸和循环功能，腹部以及肘部不能受压，以软垫保护，同时注意患者四肢循环，踝关节保持功能位。
2.2.2 术中配合：(1)器械护士提前20分钟洗手，协助术者行膀胱镜输尿管逆行插管。(2)常规消毒铺巾并在手术野贴一脑外科专用手术薄膜，其一长带下端垂于污物桶内，以利于术中冲洗液和结石的收集。将套好无菌C臂机套的C臂X线机固定于患者患侧腰部上方，电视摄像系统置于术者正前方，钬激光机或弹道碎石机和微电脑液压泵置于术者左前方和右前方。(3)连接各种管道和仪器：摄像头、纤维导光束、钬激光导丝、灌注管。根据术者操作的需要调节摄像系统的明暗度；调节液压灌注泵的流量为1.5 L/min、压力调为100 cmH2O，以形成连续或脉冲较强的水流；设置钬激光参数为0.5~0.8 J、8~10 Hz范围，碎石机的压力调至≤0.4 kPa(过高会引起碎石杆折断，过低则达不到手术碎石的效果)，使击碎的结石最大直径<2 mm，以便顺利排出；随时注意更换灌注液，并根据环境温度24~26℃和患者体温调节灌注液的温度，水温调为20~30℃。因术中低温刺激可引起心率失常、心动过缓、凝血机能下降、肠活动减少等并发症的发生[3]。生理盐水灌注液温度过高易使术中出血增加。(4)术中严密观察患者生命体征的变化，加强血氧饱和度的监测和心电监护，注意引流液和尿液颜色，从而观察是否有活动性出血；由于肾血管特别丰富，部分患者肾功能不全，出血是MPCNL最常见的并发症[4]，手术过程中巡回护士必须密切观察出血情况，及时提醒术者和麻醉医生，并遵医嘱使用血管活性药。由于体位关系，俯卧位压着胸部，会影响呼吸，因此，手术过程中须严密观察心率、血压、呼吸、氧饱和度，及时发现病情变化，并采取相应措施，防止其他并发症的发生。(5)术后搬运及交接：术毕协助术者妥善固定好各种引流管道，并在过床和搬运的过程中注意保护好，以防脱出，与病房护士做好各项交接。(6)仪器的清洗和保养：认真清洗手术所用的各种仪器。对于难于清洗的较长管道要用含酶洗涤剂去除管腔内上的血渍或有机凝聚物，然后用压缩空气吹干，并用水溶性润滑剂保护器械的关节部位，使其保持良好备用状态。手术完毕后，气压弹道碎石机须放尽余气，使压力降到0，这样可避免碎石机的阀门老化。子弹用后要及时清洗保养，导光纤维，摄像头应盘旋放置，切忌成角或打折。术中用的钬激光、C臂机实行专用专管，定位放置，防潮、防尘。以保证其良好的性能和延长使用寿命。
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2.3 术后护理
2.3.1 做好安慰和询问工作：同时严密观察各项生命体征的变化，如有血压波动则应警惕可能存在出血，如氧饱和度较低则要注意其呼吸通畅等，着重指导患者术后卧位休息1天，如无明显出血建议下床活动或适当地翻身。
2.3.2 注意观察造瘘管及导尿管引流液的量及颜色，如有异常及时报告手术医生，并鼓励患者多喝水和多食用新鲜蔬菜水果。
2.3.3 严防造瘘管和导尿管的脱落：固定要牢固，活动时要注意保护。如果术后出现不适及时联系病房护士和医生，以防止术后并发症的发生。如果有胸痛、呼吸困难、腹痛、腹部拒按等症状，应警惕是胸膜损伤，肠穿孔。
2.3.4 做好术后健康教育：要求患者近期正常饮食，出院后多喝水，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。腰部不做剧烈运动，以防双“J”管脱落。出院后注意观察尿色，如有异常，及时来院复查。
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3 讨论
3.1 充分的术前护理准备是手术顺利进行的保障。能使手术者不受外界因素的干扰，缩短手术时间，也给护理配合带来方便，减轻护士工作强度。手术全程要为患者保温，良好的体温是保证手术效果及促进术后恢复的一个重要因素。熟练掌握腔内泌尿外科手术器械的维护，了解手术过程，手术的风险性及手术间的设备摆设是保障手术安全进行的必要条件。
3.2 术前调整好摄像系统保持视野清晰。气压弹道碎石机充气备用或或调节好钬激光的功率和频率。使碎石率增加，手术时间缩短，如需升降手术床，应提前告知术者，避免任何细小的震动造成术野不必要的损伤，同时护士应熟悉器械仪器常见故障的排除，有利于手术的顺利进行。
3.3 术中应严密观察生命体征及心率、血氧饱和度。术中如发现胸闷，气促、呼吸困难、血氧饱和度下降考虑胸膜损伤，应告诉医生及时处理。
3.4 术中灌洗液的冲洗是保证术野清晰的必要条件。灌洗液温度太低使患者体温太低，可引起心率失常等；温度太高易使血管扩张，不易止血，引起术野模糊。因此，应当注意调节灌洗液的温度在20~30℃。
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3.5 经皮肾取石术的仪器设备较多，制作精密、价格昂贵，使用时应轻拿轻放，防止碰撞。术后应专人管理，定位放置，避免损伤。
参考文献：
[1] Lahme S，Bichler KH，Strohmaier WL，et al. Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyccal stones[J].Eur Urol，2001，40(6):619.
[2] Wong MY.An update on percutaneous nephrolithotomy in the man-agement of urinary calculi[J].Current Opinion in Urology，2001，11(4):367.
[3] 陆利萍，谢慧玲，王 琼.应用组织粉碎器行钬激光前列腺切除术的手术配合[J].中华护理杂志，2005，6(40)：466.
[4] 石 磊，高振利，姜仁慧，等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗复杂肾结石[J].中国微创外科杂志，2005，5(10)：843.
收稿日期：2007-10-08, 百拇医药(安 容)