【摘要】目的：观察吸入舒利迭(沙美特罗/氟替卡松)治疗稳定期Ⅲ~Ⅳ级慢性阻塞性肺疾病(COPD)的疗效及安全性。方法：将我院48例稳定期Ⅲ~Ⅳ级COPD患者随机分成两组，对照组：采用常规传统治疗方法，即口服茶碱缓释片、祛痰剂；实验组：在传统治疗的基础上，加用舒利迭吸入。为期1年，评估两组试验前后肺功能、呼吸困难程度、急性发作次数及不良反应。结果：疗程中有3例(对照组2例、实验组1例)因失访退出试验，其余45例患者均完成试验，试验前对照组、实验组第一秒用力呼气量(FEV1)、1秒用力呼气量占肺活量百分比(FEV1/FVC)(%)和FEV1占预计值百分比(%)比较差异无统计学意义(P>0.05)，试验结束后，实验组、对照组FEV1、FEV1/FVC和FEV1占预计值百分比(%)明显增加(P<0.05)，对照组治疗前后比较无明显改变(P>0.05)，治疗结束时两组上述各指标比较差异有显著性(P<0.05)。实验组较对照组呼吸困难程度明显好转，急性发作次数明显减少，临床症状评分明显下降，两组之间差异有显著性(P<0.05)。实验组少数出现咽喉不适、短暂心慌，未经处理，自行消失，患者均能耐受。结论：吸入舒利迭治疗稳定期Ⅲ~Ⅳ级COPD患者安全有效。
【关键词】舒利迭；慢性阻塞性肺疾病；稳定期
文章编号：1009-5519(2008)07-0985-03 中图分类号：R5 文献标识码：A
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的慢性呼吸系疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者劳动能力和生活质量[1]。近几年来，随着对COPD研究的进一步深入以及对其发病机制的新认识，新的药物不断出现，包括长效期β2受体激动剂、吸入糖皮质激素等，特别是二者联合治疗COPD正在受到更多的关注。2003年COPD全球倡议(GOLD)推荐对Ⅲ~Ⅳ级COPD有症状和反复加重患者，在吸入长效β2受体激动剂基础上可以规律吸入糖皮质激素。我科应用舒利迭干粉吸入剂治疗稳定期Ⅲ~Ⅳ级COPD患者，取得满意疗效。现报道如下：
1 对象与方法
1.1 研究对象：所选病例48例均为2005年11月~2006年11月在我科门诊就诊的患者。其中男31例，女17例；年龄46~78岁，平均66.5岁。根据病史、体检、胸片、肺功能等检查，符合2003年版GOLD制定的诊断标准，临床分期为稳定期，严重程度为Ⅲ~Ⅳ级COPD病例，近1年内反复急性发作2次以上。试验前48小时停长效支气管扩张剂，停短效支气管扩张剂24小时。
排除标准：⑴入选前2周使用过全身性糖皮质激素(静脉注射、肌肉注射、口服等)者；⑵正在使用β受体阻滞剂者；⑶有β2受体激动剂过敏史者。
1.2 治疗方法：将48例患者随机分成两组，实验组25例，对照组23例，两组间身高、体重、年龄、肺功能检查等因素比较差异无显著性。对照组：予常规传统治疗，即口服茶碱缓释片0.2 g，1日2次，氨溴索胶囊30 mg，日3次。实验组：在上述常规治疗的同时加舒利迭吸入治疗(沙美特罗50 μg/氟替卡松250 μg，葛兰素史克公司生产)，每次1吸，日2次。每次吸毕清水漱口。
1.3 观察指标：(1)测定治疗前后1秒用力呼气量(FEV1)、1秒用力呼气量占肺活量百分比(FEV1/FVC)和FEV1占预计值百分比(%)。⑵临床症状评分：按咳嗽、咳痰、闷喘三大症状严重程度记录，轻度为1分：间断咳嗽、痰少、闷喘不明显；重度为3分：咳嗽、咳痰、闷喘均明显；介于二者之间为2分。⑶呼吸困难程度变化、活动能力、急性发作次数及不良反应。其中呼吸困难程度按COPD诊治指南功能性呼吸困难分级[2]为：0级：除非剧烈运动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100 m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿衣服时气短。
1.4 统计学方法：数据采用SPSS10.0统计软件，对照组和实验组试验前后的各项指标比较采用配对t检验，组间比较采用成组设计t检验。
2 结果
疗程中因失访退出3例(实验组1例，对照组2例)。其余45例全部完成试验。
2.1 临床症状：呼吸困难程度显著好转(功能性呼吸困难分级提高2个级别以上)：实验组5例(20.8%)较对照组1例(4.8%)增高；轻度好转(功能性呼吸困难分级提高1个级别)：实验组12例(50%)，对照组3例(14.3%)；恶化((功能性呼吸困难分级降低1个级别以上)：实验组2例(8.3%)较对照组8例(38.1%)明显减少。急性发作次数：实验组11例次(45.8%)较对照组23例次(109.5%)减少。两组治疗前后临床症状评分(见表1)。
2.3 不良反应：实验组8例有咽喉不适，2例出现短暂心慌，未经处理，自行消失，患者均能耐受。对照组3例出现胃部不适，2例恶心，改为饭后服药后消失。
3 讨论
COPD是一种以气流受限为特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关[2]。其本质为气道的慢性炎症反应，许多研究表明，COPD半数患者存在非特异性气道高反应性[3]。其临床表现为慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息、胸闷，较重患者还可出现全身性症状，包括：体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。其中以气短或呼吸困难为COPD标志性症状[2]。2004年美国胸科学会/欧洲呼吸病学会(ATS/ERS)定义COPD为可防可治的疾病。WHO 2003年版慢性阻塞性肺病全球倡议肯定了吸人长效β2受体激动剂与吸人型糖皮质激素联用治疗COPD的作用和地位。
支气管扩张剂是控制COPD症状的主要措施，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐力[2]。目前，治疗COPD常用的支气管扩张剂为β2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类。沙美特罗为长效高选择性β2受体激动剂，它是沙丁胺醇的衍生物，带有10个碳的长侧链，这种长侧链可与β2受体的活性外部位结合，使之不易解离而发挥长效作用[4]，它能够激活细胞内腺苷酸活化酶，催化三磷酸腺苷(ATP)转化为环磷酸腺苷(CAMP)，使后者在细胞内浓度增加，继而使细胞内钙离子浓度下降，从而使支气管平滑肌松弛[5]。沙美特罗还可抑制肥大细胞释放组胺、白三烯、前列腺素D2等过敏介质，减弱支气管的高反应性[3]。因此而具有明显的抗炎作用和降低血管通透性作用[4]，故对COPD患者的肺功能有明显的改善作用。与短效β2受体激动剂相比，它能更有效地针对组胺诱导的支气管收缩，发挥更持久的支气管扩张作用。但长期反复使用β2受体激动剂可引起β2受体兴奋性降低或受体数目下调，易发生低敏感现象，使支气管舒张作用减弱及作用持续时间缩短。联合应用糖皮质激素可纠正这种现象，或预防β2受体的脱敏或减量调节[3]。丙酸氟替卡松是一种糖皮质激素，其脂溶性是丙酸倍氯米松的3倍，布地耐德的300倍，吸入主要分布于肺内，对糖皮质激素受体具有高度的选择性，生物利用度小于1%[4]，血浆中释放量低，故全身不良反应低，对下丘脑一垂体一肾上腺轴抑制作用小。它可作用于炎症的多个环节，调控靶细胞与基因转录，抑制多种炎性细胞的活化及炎性因子的生成，提高β2受体的敏感性，进而预防气道重塑。沙美特罗和丙酸氟替卡松联合吸入治疗COPD，二者具有协同作用，丙酸氟替卡松可增加肺部β2受体的转录，增加呼吸道黏膜β2受体的合成，减少β2受体的脱敏和耐受。相反，沙美特罗通过磷酸化作用机制来活化无活性的肾上腺皮质激素受体，增加其对肾上腺皮质激素的敏感性[6]。
通过吸入舒利迭治疗重度COPD，与常规应用茶碱缓释片等治疗对照，发现舒利迭治疗组对肺功能改善明显，FEV1、FEV1/FVC、及FEV1占预计值百分比等各项指标较对照组明显提高，呼吸困难程度好转明显，急性发作次数明显减少，且不良反应轻微。这是因为舒利迭把沙美特罗和丙酸氟替卡松按比例放在同一装置中，通过同一方式吸人这两种药物直接作用于靶器官，均匀的沉积在气道，通过上述机制，既可舒张支气管，改善肺功能，又可抑制肺部的异常炎症反应，达到良好治疗作用。而没有全身性皮质激素不良反应。而茶碱缓释片尽管也可解除气道平滑肌痉挛，还有改善心搏出量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等，在一般治疗量的血药浓度下，茶碱的其他作用不很突出[2]。本治疗发现，茶碱缓释片治疗，对肺功能的保护作用远较舒利迭弱。但因本组样本量小，观察时间有限，故舒利迭治疗COPD更长期疗效及安全性，有待进一步研究。
参考文献：
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[4] 朱元珏，陈文彬.呼吸病学[M].北京：人民卫生出版社，2002.560.
[5] 姚婉贞，常 春.支气管舒张剂和吸入糖皮质激素在慢性阻塞性肺疾病中的应用[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30:223.
[6] 李 明，李明霞，李 舸，等.舒利迭治疗慢性阻塞性肺疾病的临床应用研究[J].中国现代医学杂志，2005，15：3621.
收稿日期：2007-12-11
(黎建蓉 李 玲)
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