结核性肝脓肿误诊1例
文章编号：1009-5519(2008)07-1047-01 中图分类号：R6 文献标识码：B
患者，男，23岁，2月前无明显诱因出现发热(体温39 ℃左右)、出汗，伴肝区隐痛，无腹胀、腹泻，不伴潮热、盗汗、胸痛、咳嗽和咳痰。精神食欲佳，大小便正常，体重无明显变化。既往无外伤手术史，无结核、肝炎等传染病史。在四川某大医院就诊，查血常规、AFP均正常，腹部B超检查提示：肝脏右前叶上段查见约7 cm×5 cm×4.5 cm弱回声区，考虑为肝脓肿。给予口服左氧氟沙星(0.4 g 1次/日)，替硝唑(0.2 g 1次/日)治疗，1周后体温恢复正常，肝区痛缓解。2月后复查B超提示肝脏病变缩小至5.4 cm×4.3 cm。为进一步治疗，于2007年9月20日来我院住院。入院时查体：体温36.3 ℃，脉搏78次/分，血压110/73 mmHg。营养良好。心、肺、腹均未查见异常。血常规、肝功、血沉、AFP均正常。胸部X线平片未见异常。B超检查见右肝内探及约6.3 cm×3.1 cm的不均质囊性混合回声包块，其内可见多个无回声区，最大无回声区范围约4.1 cm×2 cm，其内透声差，并可见分隔。上腹部CT见：肝右叶边缘见大片低密度影，呈分格状，注射造影剂后分隔边缘明显强化，肝脏明显受压内移。肝叶比例协调，肝裂不宽，肝内外胆管无扩张。提示：肝脓肿及肝包膜下脓肿可能性大。入院初步诊断为“细菌性肝脓肿”。于9月24日给予B超引导下穿刺引流，穿刺出少量黏稠的黄白色干酪样物质，经脓液涂片抗酸杆菌阳性，确诊为结核性肝脓肿。遂行腹腔镜下脓肿清除术。术中所见：腹腔无腹水，肝脏质软，色泽红润，右肝和膈肌之间粘连紧密，右肝及肝包膜与右侧膈肌有3个脓腔，其中可见白色糜烂肉芽样组织，壁厚。行脓肿清除术。术后给予抗结核治疗，患者好转出院。随诊3月，复查肝脓肿消失，继续抗痨治疗。
, 百拇医药
讨论：结核杆菌侵入肝脏的主要途径为血源性播散，其次经淋巴管、胆管或邻近病灶直接蔓延，其中以肝动脉直接侵入为多见。由于肝脏具有丰富的单核巨噬细胞系统及强大的再生修复能力，胆汁又可抑制结核杆菌的生长，因此，结核杆菌即使侵入肝脏也不易发病，只有当机体免疫力减低时才会发生此病。
本病的临床表现视结核病变的性质、侵及范围和程度以及有无并发症等而异。大多数患者起病缓慢。临床表现很不典型，差别很大[1]。多数病例有发热、食欲不振、无力、消瘦等结核病的一般症状。其中，发热是本病最常见的临床表现。本例患者起病前无结核接触史，无低热、乏力、消瘦等结核中毒的临床表现，无咳嗽、咯血、腹痛、便秘、腹泻、血便等其他器官结核症状，可能性最大的还是血源途径感染，容易误诊。
结核性肝脓肿的诊断主要依靠肝穿刺活检，或抽出干酪性脓液。当患者存在上腹部或右上腹部疼痛不适，影像学检查发现肝占位性病变或钙化灶并有下列情况者，应高度怀疑本病：(1)长期不明原因的发热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦；(2)慢性上腹部或右上腹部隐痛、压痛、肝肿大或触及右肋下肿块，肝功能异常；(3)轻、中度贫血，血沉加快；(4)PPD试验阳性；(5)有结核病病史或发现肺或肺外其他器官有结核病灶者[2]；(6)经正规抗感染治疗脓肿吸收不明显者；(7)经抗痨治疗脓肿明显吸收者。
, 百拇医药
本例误诊原因分析：诊治过程中，由于对结核性肝脓肿重视程度不够，以至于未将此病纳入初步诊断，至术后脓液中找到抗酸杆菌方明确诊断。提示：对性质不明的肝脏包块应全面考虑，特别是考虑细菌性肝脓肿时，使用了强有力的抗生素7~10天仍不见效或脓肿吸收不明显，应考虑存在特异性感染可能，如结核性肝脓肿或阿米巴性肝脓肿。考虑阿米巴肝脓肿诊断多是穿刺发现特征性的“巧克力酱”样脓肿，但结核性肝脓肿也可穿刺抽出“巧克力酱”样脓液，而误诊为阿米巴肝脓肿[3]。结核性肝脓肿的治疗多在脓肿穿刺引流或手术清除脓肿的基础上进行足量、全程的抗痨治疗，同时密切注意抗痨药物对肝脏的损害，适时进行保肝治疗，预后较好。若高度怀疑结核性肝脓肿，但缺乏实验室证据时，也可考虑进行试验性的抗痨治疗。
参考文献：
[1] 林志金.肝结核1例报告[J].现代医院，2007，5(7)：54.
[2] 龙会宝，王连源.肝结核的临床研究现状[J].新医学，2007，1(38)：64.
[3] 王启海. 肝结核误诊为阿米巴肝脓肿1例报告[J]. 西南国防医药，2004，14 (6)：296.
收稿日期：2008-01-03, http://www.100md.com(郭 严 陈东风)
患者，男，23岁，2月前无明显诱因出现发热(体温39 ℃左右)、出汗，伴肝区隐痛，无腹胀、腹泻，不伴潮热、盗汗、胸痛、咳嗽和咳痰。精神食欲佳，大小便正常，体重无明显变化。既往无外伤手术史，无结核、肝炎等传染病史。在四川某大医院就诊，查血常规、AFP均正常，腹部B超检查提示：肝脏右前叶上段查见约7 cm×5 cm×4.5 cm弱回声区，考虑为肝脓肿。给予口服左氧氟沙星(0.4 g 1次/日)，替硝唑(0.2 g 1次/日)治疗，1周后体温恢复正常，肝区痛缓解。2月后复查B超提示肝脏病变缩小至5.4 cm×4.3 cm。为进一步治疗，于2007年9月20日来我院住院。入院时查体：体温36.3 ℃，脉搏78次/分，血压110/73 mmHg。营养良好。心、肺、腹均未查见异常。血常规、肝功、血沉、AFP均正常。胸部X线平片未见异常。B超检查见右肝内探及约6.3 cm×3.1 cm的不均质囊性混合回声包块，其内可见多个无回声区，最大无回声区范围约4.1 cm×2 cm，其内透声差，并可见分隔。上腹部CT见：肝右叶边缘见大片低密度影，呈分格状，注射造影剂后分隔边缘明显强化，肝脏明显受压内移。肝叶比例协调，肝裂不宽，肝内外胆管无扩张。提示：肝脓肿及肝包膜下脓肿可能性大。入院初步诊断为“细菌性肝脓肿”。于9月24日给予B超引导下穿刺引流，穿刺出少量黏稠的黄白色干酪样物质，经脓液涂片抗酸杆菌阳性，确诊为结核性肝脓肿。遂行腹腔镜下脓肿清除术。术中所见：腹腔无腹水，肝脏质软，色泽红润，右肝和膈肌之间粘连紧密，右肝及肝包膜与右侧膈肌有3个脓腔，其中可见白色糜烂肉芽样组织，壁厚。行脓肿清除术。术后给予抗结核治疗，患者好转出院。随诊3月，复查肝脓肿消失，继续抗痨治疗。
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讨论：结核杆菌侵入肝脏的主要途径为血源性播散，其次经淋巴管、胆管或邻近病灶直接蔓延，其中以肝动脉直接侵入为多见。由于肝脏具有丰富的单核巨噬细胞系统及强大的再生修复能力，胆汁又可抑制结核杆菌的生长，因此，结核杆菌即使侵入肝脏也不易发病，只有当机体免疫力减低时才会发生此病。
本病的临床表现视结核病变的性质、侵及范围和程度以及有无并发症等而异。大多数患者起病缓慢。临床表现很不典型，差别很大[1]。多数病例有发热、食欲不振、无力、消瘦等结核病的一般症状。其中，发热是本病最常见的临床表现。本例患者起病前无结核接触史，无低热、乏力、消瘦等结核中毒的临床表现，无咳嗽、咯血、腹痛、便秘、腹泻、血便等其他器官结核症状，可能性最大的还是血源途径感染，容易误诊。
结核性肝脓肿的诊断主要依靠肝穿刺活检，或抽出干酪性脓液。当患者存在上腹部或右上腹部疼痛不适，影像学检查发现肝占位性病变或钙化灶并有下列情况者，应高度怀疑本病：(1)长期不明原因的发热、盗汗、乏力、食欲不振、消瘦；(2)慢性上腹部或右上腹部隐痛、压痛、肝肿大或触及右肋下肿块，肝功能异常；(3)轻、中度贫血，血沉加快；(4)PPD试验阳性；(5)有结核病病史或发现肺或肺外其他器官有结核病灶者[2]；(6)经正规抗感染治疗脓肿吸收不明显者；(7)经抗痨治疗脓肿明显吸收者。
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本例误诊原因分析：诊治过程中，由于对结核性肝脓肿重视程度不够，以至于未将此病纳入初步诊断，至术后脓液中找到抗酸杆菌方明确诊断。提示：对性质不明的肝脏包块应全面考虑，特别是考虑细菌性肝脓肿时，使用了强有力的抗生素7~10天仍不见效或脓肿吸收不明显，应考虑存在特异性感染可能，如结核性肝脓肿或阿米巴性肝脓肿。考虑阿米巴肝脓肿诊断多是穿刺发现特征性的“巧克力酱”样脓肿，但结核性肝脓肿也可穿刺抽出“巧克力酱”样脓液，而误诊为阿米巴肝脓肿[3]。结核性肝脓肿的治疗多在脓肿穿刺引流或手术清除脓肿的基础上进行足量、全程的抗痨治疗，同时密切注意抗痨药物对肝脏的损害，适时进行保肝治疗，预后较好。若高度怀疑结核性肝脓肿，但缺乏实验室证据时，也可考虑进行试验性的抗痨治疗。
参考文献：
[1] 林志金.肝结核1例报告[J].现代医院，2007，5(7)：54.
[2] 龙会宝，王连源.肝结核的临床研究现状[J].新医学，2007，1(38)：64.
[3] 王启海. 肝结核误诊为阿米巴肝脓肿1例报告[J]. 西南国防医药，2004，14 (6)：296.
收稿日期：2008-01-03, http://www.100md.com(郭 严 陈东风)