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编号:11671682
胸椎管内硬膜外血管畸型破裂出血脊髓压迫症1例的护理
http://www.100md.com 2008年8月1日 《现代医药卫生》 2008年第15期
     文章编号:1009-5519(2008)15-2343-01 中图分类号:R47 文献标识码:B

    1 病例介绍

    患者女,16岁,因“突发背部疼痛2天”于2008年1月入院。入院查体:神清,合作,被动体位,脊柱生理弯曲正常,胸1~胸3椎体棘突压痛、叩击痛,右上肢肌力3级,左上肢肌力4级,双上肢感觉正常。双下肢乏力,麻木,肌力4级,膝关节反射亢进,小便困难,扶入病房。经MRT检查,考虑胸1~胸3椎管内硬膜外占位性病变。入院诊断:胸椎管内肿瘤。入院后完善术前检查。入院后第二天在全麻下“经后路胸椎管内病灶清除并椎管减压术”,术中见“硬膜可见蚯蚓状扩张弯曲静脉”,术后复查胸椎MRI示:椎管内异常密度影已不存在。术后积极预防感染、止血、对症支持治疗,患者手术切口如期愈合,术后14天拆线出院。

    手术中见:打开椎管时,见一约0.8 ml暗红色血疑块自椎管内溢出,当椎板咬开孔室稍扩大时突见大量鲜血自椎管内向外涌出,即一边用明胶海绵和棉片填充止血,一边咬出胸1~2椎板,显露硬脊膜。术中见硬脊膜外“无占位性病变”,硬膜外可见蚯蚓状扩张弯曲静脉,于硬脊膜与椎板边缘间的间隙出血加剧。该部用明胶海绵填塞并用“福爱乐胶”封固止血,向上咬出颈7棘突与椎板,探查该部椎管内仍无占位性病变,仍可见硬膜外蚯蚓状扩张弯曲静脉,用双极电疑处理硬膜外扩张弯曲静脉,打开硬脊膜见蛛网膜下方脊髓,不似肿瘤,结合打开椎管时的血疑块,考虑“血管畸形出血”。术中输血1 200 ml。
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    术后诊断:胸椎管内硬膜外血管畸形破裂出血脊髓压迫症。

    2 护理

    2.1 术前护理:(1)术前准备:遵医嘱查血常规、电解质、肝肾功能、输血前3项、凝血图以及皮肤、胃肠道准备,嘱患者术前6小时禁饮,12小时禁食,术前晚清洁灌肠。

    2.2 心理护理:了解病情,真诚与患者交谈,针对患者对手术的恐惧和对疾病的担心,耐心讲解手术方法、必要性及安全性,消除不良心理反应,增强患者战胜疾病的信心。

    2.3 术后护理:(1)术后3天内持续心电监测及氧气吸入,严密观察生命体征变化。必要时吸痰、测血压每小时6次。每天查血常规1次。患者术后3天内输血1 000 ml,3天内体温稳定在37~37.8 ℃,血压110~120/60~70 mmHg。(2)雾化吸入每天2次。指导深呼吸运动,行有效的咳嗽、排痰运动。(3)观察伤口渗血情况,持续伤口负压引流,记录24小时伤口引流量及颜色,及时报告医生。患者术后第三天引流量减至10 ml,颜色为淡黄色,遵医嘱拔除引流管。(4)术后留置尿管,观察尿液的颜色及量。每天用0.9%生理盐水500 ml行膀胱冲洗及尿道口护理2次,预防泌尿系统感染。患者于术后第五天拔除尿管,能自行排便,排便通畅,无泌尿系统感染发生。(5)指导患者行双上肢各关节的屈、伸运动及各肌肉的舒缩运动,肩关节的内收、外展及旋转运动。双下肢直腿抬高运动及各肌肉的舒缩运动。(6)绝对卧床休息。平卧硬板床,协助患者轴线翻身每3小时1次。观察四肢感觉运动情况,患者于出院前四肢肌力恢复到5级。
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    2.4 出院指导:(1)门诊随访半年。(2)继续卧床休息20天。(3)嘱患者避免做增加腹压运动。

    3 体会

    硬脊膜外血管畸形是在硬脊膜外形成了畸形的血管团,其血供和引流都位于硬脊膜外[1]。在临床上较少见,一般以女性多见,可发生于任何年龄段,常突发起病,一般胸腰段多见[2]。由于存在胸椎管硬膜外血管畸形,血管迂曲增粗、血管壁变薄、弹性减低,当腹压增高超过了畸形血管壁的耐受力,致畸形血管突然破裂,形成胸椎管内急性硬膜外血肿, 造成急性脊髓压迫症。脊膜外腔积血压迫脊髓,造成脊髓损伤,一般出血不在出血部位而向下流。所以在做MRT检查时在相应病变硬脊膜外可见大小不等的占位性病变,容易误诊。

    参考文献:

    [1] 张 恒,毛伯镛,邓全军,等.硬脊膜外动静脉畸形和海绵状血管瘤[J].中华神经外科疾病研究杂志,2004,3(2):104.

    [2] 李 伟,孙明举,张 晔. 急性自发性椎管内硬膜外血肿1例[J].海军医学杂志,2004,25(3):282.

    收稿日期:2008-03-19, http://www.100md.com(刘国蓉 夏咏梅 刘红艳 何 雁)