文章编号：1009-5519(2008)16-2525-02 中图分类号：R19 文献标识码：B

    护理质量管理是护理管理的核心，是管理职能的最终表现形式，护理质量管理的主要手段是进行缺陷控制[1]，通过对缺陷的控制，使医疗护理活动中各个环节可能发生的问题降到最低限度，从而减少差错事故的发生，为病人提供安全、有序的优质的护理服务。现将临床常见的护理缺陷及原因进行分析，并提出干预措施。

    1 临床常见的护理缺陷

    1.1 护理观察、记录缺陷：观察病情不细致，病情变化发现不及时，延误病情；交接班不认真，不能按要求巡视观察或不坚守岗位，工作发生失误；发现问题，报告不及时或主观臆断，擅自盲目处理；监测数据不准确、不真实、弄虚作假；护理观察项目遗漏，发生漏测、漏看、漏做；护理记录不及时，计算发生误差，漏记、错写、误写。

    1.2 口服药发放缺陷：口服药错发、漏发、早发或迟发；发药后对病人交待、解释不详，致多服、漏服、错服、误服。

    1.3 注射、输液缺陷：错注、错输、漏注、漏输；注射输液中药名、剂量、浓度、方法、时间发生错误；用药速度快慢调节发生错误；使用过期、变质、混浊、有杂质的药品。

    1.4 护理处置缺陷：护理不周发生褥疮、烫伤；昏迷、躁动病人或无陪伴的小儿坠床，造成不良后果；漏作药敏试验者或未及时观察结果，又重作；手术、检查病人应禁食而未禁食，以致拖延手术和检查时间；各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮时划破多处皮肤，影响手术及检查；抢救时执行医嘱不及时或延误供应抢救物资、药品影响治疗抢救；手术室护士误点纱布、器械遗留在体腔或伤口内 ......