舒芬太尼复合罗哌卡因在分娩镇痛不良反应的临床观察
【摘要】目的：观察鞘内不同剂量舒芬太尼复合罗哌卡因在腰硬联合阻滞分娩镇痛的不良反应。方法：选择初产妇120例，随机分6组，S2R2，S2R3，S3R2，S3R3，S5和R3组，各组均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛(CSE+PCA)，且各组的硬膜外维持用药相同。观察运动神经阻滞、皮肤瘙痒、恶心呕吐、低血压、呼吸抑制等不良反应。结果：S2R3、S3R3组有运动神经阻滞的产妇，S5组恶心呕吐发生率较高，皮肤瘙痒是最常见的不良反应，各组均未发生低血压、呼吸抑制的产妇。结论：舒芬太尼5 ?滋g或舒芬太尼2~3 ?滋g复合2~3 mg罗哌卡因用于腰硬联合阻滞分娩镇痛是安全的，鞘内注射罗哌卡因剂量最好不超过3 mg。
【关键词】舒芬太尼；罗哌卡因；分娩镇痛；蛛网膜下腔；不良反应
文章编号：1009-5519(2008)16-2421-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
1 资料与方法
1.1 分组：自2006年1月~2007年12月，我院住院待产的产妇选择22~30岁、身高155~175 cm、体重55~80 kg、ASAI~Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌证，无产科病理因素，足月头位单胎拟行阴道分娩的初产妇120例，随机分6组，每组20例，分别为复合组芬太尼2?滋g+罗哌卡因2 mg组(S2R2组)、舒芬太尼2 ?滋g+罗哌卡因3 mg组(S2R3)、舒芬太尼3 ?滋g+罗哌卡因2 mg组(S3R2组)、舒芬太尼3 ?滋g+罗哌卡因3 mg组(S3R3)；以及单纯组舒芬太尼5 ?滋g组(S5组)和罗哌卡因3 mg组(R3组)。
1.2 方法：各组均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛(CSE+PCA)，在产妇宫口开2~3 cm时行L2~3或L3~4硬腰联合穿刺，成功后给各组镇痛剂量药物(各组药物均用0.9%氯化钠注射液稀释至1 ml)；然后向头端置入硬膜外导管3.5~4.0 cm，取平卧位，硬膜外接光达生命卫士323镇痛泵。当产妇VAS≥3分时开始硬膜外腔给药，各组的硬膜外腔用药均为0.1%罗哌卡因+0.2 ?滋g/ml的舒芬太尼，负荷量5 ml，维持量5~7 ml/h，PCA3~4 ml，锁定时间30 min。宫口开大约9 cm时停药。鞘内镇痛药物舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号051101)，罗哌卡因(AstraZeneca生产，批号GL1181)。镇痛开始常规开放静脉静滴复方氯化钠注射液500 ml/h，并鼻导管吸氧2 L/min。
1.3 观察记录指标及标准：(1)双下肢改良Bromage评分(0分=双下肢活动自如；1分=双下肢活动自如，但有麻木感；2分=只能曲膝和双脚；3分=只能活动双脚；4分=双下肢不能活动)；(2)皮肤瘙痒(轻度=感觉皮肤瘙痒，能忍受，无需处理，重度=皮肤瘙痒难以忍受，需要处理)；(3)胎心异常改变(HFR160 bpm);(4)恶心呕吐(0度=无恶心呕吐，1度=有恶心无呕吐，2度=轻度呕吐，4 h内呕吐≤2次，3度=重度呕吐，4 h内呕吐≥3次)；(5)低血压(收缩压0.05)，见表3。
2.5 恶心呕吐情况：恶心呕吐各组均有发生，其中S5组发生率较高，S5组和R3组、S2R2组、S2R3组、S3R2组、S3R3组比较有显著性差异(P
3 讨论
腰硬联合阻滞综合了腰麻起效快，神经阻滞效果以及硬脊膜外麻醉可持续给药的优点[1]，在分娩镇痛中的应用越来越多。舒芬太尼为人工合成的阿片类药物，其特点为脂溶性高，其亲脂性为芬太尼的2倍，与阿片受体的亲和力也较芬太尼强，因而起效更快、镇痛作用更强、持续时间也更长[2]，其用于蛛网膜下腔效果优于芬太尼[3]。局麻药的运动神经阻滞作用可能影响产程及分娩方式是临床椎管内阻滞分娩镇痛的顾虑。罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药，对心血管系统和中枢神经系统毒性低，低浓度对感觉-运动神经分离程度高[3]。低浓度罗哌卡因用于分娩镇痛不会引起产妇行走困难[3]。参照国外鞘内单次应用舒芬太尼分娩镇痛的常用剂量范围为5.0~15 ?滋g和国内报道的单纯舒芬太尼鞘内4.0~8.0 ?滋g均可提供安全、有效的分娩镇痛效果[4]，本研究选取2~3 ?滋g舒芬太尼复合2~3 mg罗哌卡因作为复合药物组，舒芬太尼5 ?滋g和罗哌卡因3 mg作为单纯药物组进行鞘内注射分娩镇痛不良反应的临床观察。结果显示，3mg罗哌卡因组有1例，2 ?滋g舒芬太尼复合3 mg罗哌卡因组和3?滋g舒芬太尼复合3 mg罗哌卡因组各有2例出现改良Bromage评分2分，提示有双下肢运动神经阻滞。建议鞘内注射罗哌卡因剂量最好不超过3 mg。恶心呕吐各组均有发生，5 ?滋g舒芬太尼组发生率达25%，舒芬太尼在2~3 ?滋g的复合各组恶心呕吐发生率均比5 ?滋g舒芬太尼低，说明舒芬太尼和其他麻醉性镇痛药一样会产生恶心呕吐的不良反应，恶心呕吐的不良反应及其严重程度随剂量的增加也会增加。皮肤瘙痒是最常见的不良反应，使用舒芬太尼的各组发生率在15%~50%。皮肤瘙痒发生率也随着舒芬太尼剂量的增加而增多，提示舒芬太尼剂量与皮肤瘙痒的发生率还是有一定关系。虽然大多数产妇出现皮肤瘙痒程度较轻，不需要处理，建议鞘内注射2~3 ?滋g舒芬太尼复合2~3 mg罗哌卡因比单纯使用舒芬太尼会降低皮肤瘙痒发生率和瘙痒程度，使产妇在愉悦的心态下分娩。各组均未观察到胎心异常改变、低血压及呼吸抑制等。提示5 ?滋g舒芬太尼或2~3 ?滋g舒芬太尼复合2~3 mg罗哌卡因应用于腰硬联合阻滞分娩镇痛是安全的。
参考文献：
[1] 王军会，卢兰琴，周春莲，等.舒芬太尼与罗哌卡因用于分娩镇痛效果观察[J].浙江医学，2006，28(1)：68.
[2] 郭建荣，姜 虹，崔建君，等.分娩镇痛的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20：61.
[3] 董经纬，徐铭军，岳剑宁.舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛的临床观察[J].首都医科大学学报，2006，27(5)：572.
[4] 胡祖荣，曹培如，余守章，等.鞘内不同剂量舒芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的作用[J].中国疼痛医学杂志，2006，12(6)：340.
收稿日期：2008-03-25, http://www.100md.com(周朝明 农 君 农木本 于克华 彭 丽 杨木兰 劳慧娟 韦 )
【关键词】舒芬太尼；罗哌卡因；分娩镇痛；蛛网膜下腔；不良反应
文章编号：1009-5519(2008)16-2421-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
1 资料与方法
1.1 分组：自2006年1月~2007年12月，我院住院待产的产妇选择22~30岁、身高155~175 cm、体重55~80 kg、ASAI~Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌证，无产科病理因素，足月头位单胎拟行阴道分娩的初产妇120例，随机分6组，每组20例，分别为复合组芬太尼2?滋g+罗哌卡因2 mg组(S2R2组)、舒芬太尼2 ?滋g+罗哌卡因3 mg组(S2R3)、舒芬太尼3 ?滋g+罗哌卡因2 mg组(S3R2组)、舒芬太尼3 ?滋g+罗哌卡因3 mg组(S3R3)；以及单纯组舒芬太尼5 ?滋g组(S5组)和罗哌卡因3 mg组(R3组)。
1.2 方法：各组均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外腔留管产妇自控镇痛(CSE+PCA)，在产妇宫口开2~3 cm时行L2~3或L3~4硬腰联合穿刺，成功后给各组镇痛剂量药物(各组药物均用0.9%氯化钠注射液稀释至1 ml)；然后向头端置入硬膜外导管3.5~4.0 cm，取平卧位，硬膜外接光达生命卫士323镇痛泵。当产妇VAS≥3分时开始硬膜外腔给药，各组的硬膜外腔用药均为0.1%罗哌卡因+0.2 ?滋g/ml的舒芬太尼，负荷量5 ml，维持量5~7 ml/h，PCA3~4 ml，锁定时间30 min。宫口开大约9 cm时停药。鞘内镇痛药物舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号051101)，罗哌卡因(AstraZeneca生产，批号GL1181)。镇痛开始常规开放静脉静滴复方氯化钠注射液500 ml/h，并鼻导管吸氧2 L/min。
1.3 观察记录指标及标准：(1)双下肢改良Bromage评分(0分=双下肢活动自如；1分=双下肢活动自如，但有麻木感；2分=只能曲膝和双脚；3分=只能活动双脚；4分=双下肢不能活动)；(2)皮肤瘙痒(轻度=感觉皮肤瘙痒，能忍受，无需处理，重度=皮肤瘙痒难以忍受，需要处理)；(3)胎心异常改变(HFR160 bpm);(4)恶心呕吐(0度=无恶心呕吐，1度=有恶心无呕吐，2度=轻度呕吐，4 h内呕吐≤2次，3度=重度呕吐，4 h内呕吐≥3次)；(5)低血压(收缩压0.05)，见表3。
2.5 恶心呕吐情况：恶心呕吐各组均有发生，其中S5组发生率较高，S5组和R3组、S2R2组、S2R3组、S3R2组、S3R3组比较有显著性差异(P
3 讨论
腰硬联合阻滞综合了腰麻起效快，神经阻滞效果以及硬脊膜外麻醉可持续给药的优点[1]，在分娩镇痛中的应用越来越多。舒芬太尼为人工合成的阿片类药物，其特点为脂溶性高，其亲脂性为芬太尼的2倍，与阿片受体的亲和力也较芬太尼强，因而起效更快、镇痛作用更强、持续时间也更长[2]，其用于蛛网膜下腔效果优于芬太尼[3]。局麻药的运动神经阻滞作用可能影响产程及分娩方式是临床椎管内阻滞分娩镇痛的顾虑。罗哌卡因是一种新型长效的酰胺类局麻药，对心血管系统和中枢神经系统毒性低，低浓度对感觉-运动神经分离程度高[3]。低浓度罗哌卡因用于分娩镇痛不会引起产妇行走困难[3]。参照国外鞘内单次应用舒芬太尼分娩镇痛的常用剂量范围为5.0~15 ?滋g和国内报道的单纯舒芬太尼鞘内4.0~8.0 ?滋g均可提供安全、有效的分娩镇痛效果[4]，本研究选取2~3 ?滋g舒芬太尼复合2~3 mg罗哌卡因作为复合药物组，舒芬太尼5 ?滋g和罗哌卡因3 mg作为单纯药物组进行鞘内注射分娩镇痛不良反应的临床观察。结果显示，3mg罗哌卡因组有1例，2 ?滋g舒芬太尼复合3 mg罗哌卡因组和3?滋g舒芬太尼复合3 mg罗哌卡因组各有2例出现改良Bromage评分2分，提示有双下肢运动神经阻滞。建议鞘内注射罗哌卡因剂量最好不超过3 mg。恶心呕吐各组均有发生，5 ?滋g舒芬太尼组发生率达25%，舒芬太尼在2~3 ?滋g的复合各组恶心呕吐发生率均比5 ?滋g舒芬太尼低，说明舒芬太尼和其他麻醉性镇痛药一样会产生恶心呕吐的不良反应，恶心呕吐的不良反应及其严重程度随剂量的增加也会增加。皮肤瘙痒是最常见的不良反应，使用舒芬太尼的各组发生率在15%~50%。皮肤瘙痒发生率也随着舒芬太尼剂量的增加而增多，提示舒芬太尼剂量与皮肤瘙痒的发生率还是有一定关系。虽然大多数产妇出现皮肤瘙痒程度较轻，不需要处理，建议鞘内注射2~3 ?滋g舒芬太尼复合2~3 mg罗哌卡因比单纯使用舒芬太尼会降低皮肤瘙痒发生率和瘙痒程度，使产妇在愉悦的心态下分娩。各组均未观察到胎心异常改变、低血压及呼吸抑制等。提示5 ?滋g舒芬太尼或2~3 ?滋g舒芬太尼复合2~3 mg罗哌卡因应用于腰硬联合阻滞分娩镇痛是安全的。
参考文献：
[1] 王军会，卢兰琴，周春莲，等.舒芬太尼与罗哌卡因用于分娩镇痛效果观察[J].浙江医学，2006，28(1)：68.
[2] 郭建荣，姜 虹，崔建君，等.分娩镇痛的研究进展[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20：61.
[3] 董经纬，徐铭军，岳剑宁.舒芬太尼用于硬膜外分娩镇痛的临床观察[J].首都医科大学学报，2006，27(5)：572.
[4] 胡祖荣，曹培如，余守章，等.鞘内不同剂量舒芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的作用[J].中国疼痛医学杂志，2006，12(6)：340.
收稿日期：2008-03-25, http://www.100md.com(周朝明 农 君 农木本 于克华 彭 丽 杨木兰 劳慧娟 韦 )