老年特发性间质性肺炎的高分辨断层摄影术诊断
【摘要】目的：比较高分辨X线断层摄影术(HRCT)、X线胸片检查对老年特发性间质性肺炎(IIP)的诊断价值。方法：对29例临床疑诊为间质性肺炎的老年患者进行胸部HRCT与胸部X线平片检查，并对照分析。结果：29例患者中经胸部HRCT诊断的25例，胸部X线平片诊断的有4例，二者比较差异有显著性(P<0.05)。结论：HRCT表现老年间质性肺炎的特点明显高于胸部平片，且HRCT可以反映间质性肺炎的疗效。
【关键词】间质性肺炎；高分辨断层摄影术；诊断
文章编号：1009-5519(2008)18-2786-02 中图分类号：R445 文献标识码：B
特发性间质性肺炎(IIP)是一种常见病，其中特发性肺间质纤维化平均发病年龄66岁，70～80岁达高峰，亦可认为是一种老年疾病，男性发病率略高于女性[1]。自我院螺旋CT投入临床应用以来，对弥漫性肺疾病的诊断和鉴别诊断提供了新的检查方法，尤其是高分辨CT(HRCT)用于肺部间质性疾病的诊断，效果明显优于胸片，HRCT上的表现与其病理特征之间有明确的相关性，故认为可将其作为观察和诊断可疑肺部间质性疾病的常规检查手段。现将29例临床疑诊为间质性肺炎的患者行胸片及HRCT检查分析报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：29例患者中，男22例，女7例。平均年龄55岁，平均病程39年。主要临床症状有咳嗽(21例)、咳痰(19例)、咯血(6例)、呼吸困难伴喘息(12例)、胸痛(4例)、胸闷(6例)、发热(11例)。主要临床体征有发绀(9例)、桶状胸(11例)、杵状指(5例)、细湿啰音(7例)。
1.2 方法：采用GE XR/A X线机，GE 16排常规胸部HRCT，层厚0.8 mm，层距3.2 cm，选择3个层面，主动脉弓水平、气管分叉处、膈上1 cm水平，即包括上、中、下肺野；常规X线胸部平片。
1.3 诊断标准：本文29例临床疑诊间质性肺炎的患者，均经临床排他性诊断，结合胸片及HRCT，疑诊间质性肺炎，经激素及免疫抑制剂治疗，病情得到控制或缓解为依据。
2 结果
2.1 X线胸片表现：29例中X线胸片无异常发现9例，有阳性表现20例，阳性表现项目共38例次，肺纹理增多、增粗、紊乱、模糊19例，肺纹理呈细网状、粗网状、圈网状、网絮状4例，肺野内可见小结节、斑片状影3例，肺气肿征明显(双肺透亮度增高、肺纹理稀疏、双膈压低等)18例，肺门影增大3例，肋膈角低钝10例，肺动脉高压或(和)肺心病5例。29例患者的X线片诊断印象：9例胸部无异常发现，7例轻度肺纹理增强，5例考虑间质性肺炎改变，3例支气管扩张，4例考虑慢性支气管炎伴感染，3例慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，其中2例并发陈旧肺结核。
2.2 HRCT表现：29例HRCT均有阳性表现，阳性表现项目共60例次，肺内表现为支气管血管周围间质增厚29例，肺纹理呈蜂窝状、小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、胸膜下间质增厚、胸膜下线等31例，肺野内可见小结节(<2 mm)、磨玻璃影(9/60)，肺气肿征(包括小叶中心型、全小叶型、间隔旁型、瘢痕旁型或不规则型肺气肿)(36/60)，牵引性支气管扩张部分伴印戒征、双轨征(23/60)，胸膜粘连与增厚(6/60)。HRCT诊断印象：29例间质性肺炎改变，其中9例并发支气管扩张，11例在慢性支气管炎的基础上并发肺气肿、肺心病，2例并发陈旧肺结核。
2.3 本组患者X线及HRCT表现比较：(1)29例患者中X线胸片阳性表现20例，HRCT阳性表现29例，二者比较差异无显著性(P>0.05)。(2)29例患者中X线胸片阳性表现项目共38例次，HRCT阳性表现项目共60例次，二者比较差异无显著性(P>0.05)。(3)29例患者中X线胸片诊断间质性肺炎仅6例，而HRCT诊断间质性肺炎共29例，二者比较差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
2002年美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)对IIP的分类发表的共识意见对疾病名称和诊断标准进行了规范化的界定，弥漫性肺实质病变(DPLP)的分类(ATS/ERS)可见于下列四类疾病：(1)原因确定的DPLD：药物或与某种病变相关，如结缔组织病；(2)IIP；(3)肉芽肿性DPLD：如结节病；(4)其他类型的DPLD：如肺淋巴管肌瘤病、组织细胞增生症X。其中将IIP分为7个临床―放射学―病理学实体疾病：特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎(IPF/UIP)，非特异性间质性肺炎(NSIP)，急性间质性肺炎(AIP)，呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)，脱屑性间质性肺炎(DIP)，淋巴样间质性肺炎(LIP)，隐源性机化性肺炎[COP过去称特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)][2]。
特发性肺间质纤维化的发病率正逐年上升，目前寻常型间质性肺炎(UIP)已被认为是IPF的组织病理学类型，而DIP、LIP、NSIP、COP、AIP和RBILD均为独立的疾病，不属于IPF的范畴，这个认识改变了过去IPF包含上述多种类型的观点，将IPF从以上疾病中独立了出来。区别DIP、NSIP和IPF/UIP等非常重要，前两者对激素治疗敏感，预后较好，后者预后差，如NSIP中位生存时间为5.76年，而UIP为2.08年[3]。
胸部X线平片仍是常用的和首选的影像学诊断手段，但由于会出现假阳性或假阴性结果，不甚理想。经活检证实的各种弥漫性肺疾病中约有10%胸片显示完全正常；而质量差的胸片，尤其是肥胖者的胸片，易被误诊为弥漫性肺疾病，故对本病的诊断缺乏特异性。本组X线胸片：(1)常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。随着病情进展，可出现直径多在3～15 mm大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺)。(2)病变分布：多为双侧弥漫性，相对对称，单侧分布少见。病变多分布于基底部、周边部或胸膜下区。(3)部分患者出现症状时，X线胸片可无异常改变。胸片诊断的只有2例，且征象没有特征性，因为胸片不能区别空腔性与实质性病变，况且在任何疾病中二者的病变是经常同时存在的。
HRCT以其显著的空间分辨力，能更好地显示肺组织的细微结构，使肺脏的影像学检查达到次级肺小叶的水平[4]。本组资料同样显示：(1)HRCT扫描有助于评估肺周边部、膈肌部、纵隔和支气管―血管束周围的异常改变，对IPF的诊断有重要价值。(2)可见次小叶细微结构改变，如线状、网状、磨玻璃状等阴影。(3)病变多见于中下肺野周边部，常表现为网状和蜂窝肺，亦可见胸膜下线状影和极少量磨玻璃影等。多数患者上述影像混合存在。在纤维化严重区域常有牵引性支气管和细支气管扩张，和(或)胸膜下蜂窝肺样改变[5]。
部分IIP HRCT特点：DIP主要表现为磨玻璃样影，常累及下肺和胸膜下区，可见少数囊变区，这是区别DIP与UIP的特征，DIP患者支气管扩张是光滑的可逆性支气管扩张，即假性支气管扩张，而UIP牵拉支气管扩张是弯曲的并有类似串珠样的扭曲回旋。NSIP以在较短时间内出现不同比例的间质感染和纤维化为特点，病理损害暂时均匀一致，与UIP暂时不均匀的特点对比鲜明。95%的IPF患者出现症状时均有影像学异常，弥漫性病变，早期为磨玻璃影，后以网状纹理为主，伴大小不等的结节，晚期形成蜂窝肺，以上各种阴影混合存在。AIP间质改变常为肺泡实变所掩盖，只在病程早期或肺泡实变较轻时间质改变相对明显，阴影逐渐向中上肺扩展，表现为网状、线条状及结节或斑片状阴影，晚期可见少量蜂窝及支气管扩张影像，诊断主要依靠临床症状及肺活体组织检查，早期影像特点与ARDS相同[6]，当考虑为AIP 时病情已较严重。
参考文献：
[1] 侯 杰.老年急性间质性肺炎与特发性肺纤维化的诊治[J].实用老年医学，2001，15(4)：178.
[2] ATS/ERS.American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idio-pathic interstitial pneumonias[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，165：277.
[3] 康 健.特发性间质性肺炎基础和临床研究的几点进展[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27(6)：371.
[4] 潘纪戍.发展中的胸部放射学[J].中华放射学，2001，35(6):365.
[5] 中华医学会呼吸病学分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(7)：387.
[6] Katzenstein A-AL，myers JL.Idiopathic pulmonary fibrosis[J]. AmJ Resp Crit Care Med，1998，157：1301.
收稿日期：2008-04-22, 百拇医药(赵亚丽)
【关键词】间质性肺炎；高分辨断层摄影术；诊断
文章编号：1009-5519(2008)18-2786-02 中图分类号：R445 文献标识码：B
特发性间质性肺炎(IIP)是一种常见病，其中特发性肺间质纤维化平均发病年龄66岁，70～80岁达高峰，亦可认为是一种老年疾病，男性发病率略高于女性[1]。自我院螺旋CT投入临床应用以来，对弥漫性肺疾病的诊断和鉴别诊断提供了新的检查方法，尤其是高分辨CT(HRCT)用于肺部间质性疾病的诊断，效果明显优于胸片，HRCT上的表现与其病理特征之间有明确的相关性，故认为可将其作为观察和诊断可疑肺部间质性疾病的常规检查手段。现将29例临床疑诊为间质性肺炎的患者行胸片及HRCT检查分析报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：29例患者中，男22例，女7例。平均年龄55岁，平均病程39年。主要临床症状有咳嗽(21例)、咳痰(19例)、咯血(6例)、呼吸困难伴喘息(12例)、胸痛(4例)、胸闷(6例)、发热(11例)。主要临床体征有发绀(9例)、桶状胸(11例)、杵状指(5例)、细湿啰音(7例)。
1.2 方法：采用GE XR/A X线机，GE 16排常规胸部HRCT，层厚0.8 mm，层距3.2 cm，选择3个层面，主动脉弓水平、气管分叉处、膈上1 cm水平，即包括上、中、下肺野；常规X线胸部平片。
1.3 诊断标准：本文29例临床疑诊间质性肺炎的患者，均经临床排他性诊断，结合胸片及HRCT，疑诊间质性肺炎，经激素及免疫抑制剂治疗，病情得到控制或缓解为依据。
2 结果
2.1 X线胸片表现：29例中X线胸片无异常发现9例，有阳性表现20例，阳性表现项目共38例次，肺纹理增多、增粗、紊乱、模糊19例，肺纹理呈细网状、粗网状、圈网状、网絮状4例，肺野内可见小结节、斑片状影3例，肺气肿征明显(双肺透亮度增高、肺纹理稀疏、双膈压低等)18例，肺门影增大3例，肋膈角低钝10例，肺动脉高压或(和)肺心病5例。29例患者的X线片诊断印象：9例胸部无异常发现，7例轻度肺纹理增强，5例考虑间质性肺炎改变，3例支气管扩张，4例考虑慢性支气管炎伴感染，3例慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，其中2例并发陈旧肺结核。
2.2 HRCT表现：29例HRCT均有阳性表现，阳性表现项目共60例次，肺内表现为支气管血管周围间质增厚29例，肺纹理呈蜂窝状、小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、胸膜下间质增厚、胸膜下线等31例，肺野内可见小结节(<2 mm)、磨玻璃影(9/60)，肺气肿征(包括小叶中心型、全小叶型、间隔旁型、瘢痕旁型或不规则型肺气肿)(36/60)，牵引性支气管扩张部分伴印戒征、双轨征(23/60)，胸膜粘连与增厚(6/60)。HRCT诊断印象：29例间质性肺炎改变，其中9例并发支气管扩张，11例在慢性支气管炎的基础上并发肺气肿、肺心病，2例并发陈旧肺结核。
2.3 本组患者X线及HRCT表现比较：(1)29例患者中X线胸片阳性表现20例，HRCT阳性表现29例，二者比较差异无显著性(P>0.05)。(2)29例患者中X线胸片阳性表现项目共38例次，HRCT阳性表现项目共60例次，二者比较差异无显著性(P>0.05)。(3)29例患者中X线胸片诊断间质性肺炎仅6例，而HRCT诊断间质性肺炎共29例，二者比较差异有显著性(P<0.05)。
3 讨论
2002年美国胸科协会(ATS)和欧洲呼吸协会(ERS)对IIP的分类发表的共识意见对疾病名称和诊断标准进行了规范化的界定，弥漫性肺实质病变(DPLP)的分类(ATS/ERS)可见于下列四类疾病：(1)原因确定的DPLD：药物或与某种病变相关，如结缔组织病；(2)IIP；(3)肉芽肿性DPLD：如结节病；(4)其他类型的DPLD：如肺淋巴管肌瘤病、组织细胞增生症X。其中将IIP分为7个临床―放射学―病理学实体疾病：特发性肺纤维化/普通型间质性肺炎(IPF/UIP)，非特异性间质性肺炎(NSIP)，急性间质性肺炎(AIP)，呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RB-ILD)，脱屑性间质性肺炎(DIP)，淋巴样间质性肺炎(LIP)，隐源性机化性肺炎[COP过去称特发性闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)][2]。
特发性肺间质纤维化的发病率正逐年上升，目前寻常型间质性肺炎(UIP)已被认为是IPF的组织病理学类型，而DIP、LIP、NSIP、COP、AIP和RBILD均为独立的疾病，不属于IPF的范畴，这个认识改变了过去IPF包含上述多种类型的观点，将IPF从以上疾病中独立了出来。区别DIP、NSIP和IPF/UIP等非常重要，前两者对激素治疗敏感，预后较好，后者预后差，如NSIP中位生存时间为5.76年，而UIP为2.08年[3]。
胸部X线平片仍是常用的和首选的影像学诊断手段，但由于会出现假阳性或假阴性结果，不甚理想。经活检证实的各种弥漫性肺疾病中约有10%胸片显示完全正常；而质量差的胸片，尤其是肥胖者的胸片，易被误诊为弥漫性肺疾病，故对本病的诊断缺乏特异性。本组X线胸片：(1)常表现为网状或网状结节影伴肺容积减小。随着病情进展，可出现直径多在3～15 mm大小的多发性囊状透光影(蜂窝肺)。(2)病变分布：多为双侧弥漫性，相对对称，单侧分布少见。病变多分布于基底部、周边部或胸膜下区。(3)部分患者出现症状时，X线胸片可无异常改变。胸片诊断的只有2例，且征象没有特征性，因为胸片不能区别空腔性与实质性病变，况且在任何疾病中二者的病变是经常同时存在的。
HRCT以其显著的空间分辨力，能更好地显示肺组织的细微结构，使肺脏的影像学检查达到次级肺小叶的水平[4]。本组资料同样显示：(1)HRCT扫描有助于评估肺周边部、膈肌部、纵隔和支气管―血管束周围的异常改变，对IPF的诊断有重要价值。(2)可见次小叶细微结构改变，如线状、网状、磨玻璃状等阴影。(3)病变多见于中下肺野周边部，常表现为网状和蜂窝肺，亦可见胸膜下线状影和极少量磨玻璃影等。多数患者上述影像混合存在。在纤维化严重区域常有牵引性支气管和细支气管扩张，和(或)胸膜下蜂窝肺样改变[5]。
部分IIP HRCT特点：DIP主要表现为磨玻璃样影，常累及下肺和胸膜下区，可见少数囊变区，这是区别DIP与UIP的特征，DIP患者支气管扩张是光滑的可逆性支气管扩张，即假性支气管扩张，而UIP牵拉支气管扩张是弯曲的并有类似串珠样的扭曲回旋。NSIP以在较短时间内出现不同比例的间质感染和纤维化为特点，病理损害暂时均匀一致，与UIP暂时不均匀的特点对比鲜明。95%的IPF患者出现症状时均有影像学异常，弥漫性病变，早期为磨玻璃影，后以网状纹理为主，伴大小不等的结节，晚期形成蜂窝肺，以上各种阴影混合存在。AIP间质改变常为肺泡实变所掩盖，只在病程早期或肺泡实变较轻时间质改变相对明显，阴影逐渐向中上肺扩展，表现为网状、线条状及结节或斑片状阴影，晚期可见少量蜂窝及支气管扩张影像，诊断主要依靠临床症状及肺活体组织检查，早期影像特点与ARDS相同[6]，当考虑为AIP 时病情已较严重。
参考文献：
[1] 侯 杰.老年急性间质性肺炎与特发性肺纤维化的诊治[J].实用老年医学，2001，15(4)：178.
[2] ATS/ERS.American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idio-pathic interstitial pneumonias[J].Am J Respir Crit Care Med，2002，165：277.
[3] 康 健.特发性间质性肺炎基础和临床研究的几点进展[J].中华结核和呼吸杂志，2004，27(6)：371.
[4] 潘纪戍.发展中的胸部放射学[J].中华放射学，2001，35(6):365.
[5] 中华医学会呼吸病学分会.特发性肺(间质)纤维化诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(7)：387.
[6] Katzenstein A-AL，myers JL.Idiopathic pulmonary fibrosis[J]. AmJ Resp Crit Care Med，1998，157：1301.
收稿日期：2008-04-22, 百拇医药(赵亚丽)