腰-硬联合麻醉用于妊娠高血压综合征剖宫产观察
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【摘要】目的：探讨腰-硬联合麻醉用于妊高征剖宫产的效果及对全身的影响。方法：将86例需行剖宫产术的患者随机分为两组，观察组52例，采用腰麻-硬膜外联合麻醉的方法，对照组34例，采用硬膜外麻醉的方法，观察两组间的麻醉效果及对全身的影响。结果：腰麻-硬膜外联合麻醉用于妊高征剖宫产与硬膜外麻醉相比具有达到满意麻醉平面所需时间短、镇痛完全、肌肉松弛的特点，对全身的影响与硬膜外麻醉相比无明显差异。结论：由于腰-硬联合麻醉起效快，麻醉效果满意，妊高征剖宫产可以选用腰-硬联合麻醉，尤其在紧急剖宫产时。
【关键词】腰麻-硬膜外联合麻醉；妊高征剖宫产
文章编号：1009-5519(2008)22-3388-02 中图分类号：R71 文献标识码：A
妊娠高血压综合征(简称妊高征)剖宫产既往多采用硬膜外麻醉，由于硬膜外麻醉起效慢，部分受术者麻醉阻滞不全，造成疼痛、肌紧张、受术者血压明显升高，给受术者造成痛苦，对手术造成一定难度，故近年有采用腰-硬联合麻醉。我站自2002~2007年行妊高征剖宫产86例，并随机分为腰-硬联合麻醉组和硬膜外麻醉组进行比较，现将结果报道如下。
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1 资料和方法
1.1 病例选择：对妊高征剖宫产病例随机分为腰-硬联合麻醉组(观察组52例)和硬膜外麻醉组(对照组34例)，观察组妊高征轻度10例、中度25例，重度17例，对照组妊高征轻度7例、中度16例，重度11例[1]，两组经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。
1.2 术前用药:两组术前30分钟均常规肌内注射苯巴比妥钠100 mg、阿托品注射液0.5 mg。术前已用大量镇静、冬眠、降压等药物者免用术前药。
1.3 麻醉方法:观察现行腰-硬联合麻醉， 产妇入手术室后先开放静脉快速输液，并补晶体液500 ml，监测血压、心率、指脉搏血氧饱和度，取左侧卧位，先行硬膜外穿刺，以18号硬膜外穿刺针取L2~3或L1~2穿刺，向头侧置管，不注药物，然后行腰麻，以22号腰麻穿刺针取L3~4或L2~3间隙穿刺，局麻药0.75%布比卡因针2 ml加10%葡萄糖注射液1 ml，取其混合液2 ml快速注入。
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对照组硬膜外穿刺成功后，注入局麻药2%利多卡因加等量0.75布比卡因混合液，先给试验量4 ml观察5分钟，若无蛛网膜下腔阻滞征象，每隔5分钟注入3~5 mk麻药，直到阻滞范围能满足手术要求，一般需麻药15~20 ml。
1.4 平面调节：腰麻在注药后5~10分钟内摇床头调节平面至T6～8以下，麻醉平面宁低勿高，若平面偏低，可从硬膜外给药，为预防仰卧位低血压综合征，可将手术床摇为向左侧倾钭20度。
1.5 术中观察：麻醉后如收缩压降低30%或降低13.3KPa为低血压，记录麻醉开始至血压降至最低时间(I-L)和麻醉开始至胎儿娩出时间(I-D)，记录术中输液总量，新生儿Apgar评分，所得数据进行统计学处理。
2 结果
2.1 从开始注药到达到满意麻醉平面所需时间：腰麻平均为5分钟即从侧卧位变平卧位、消毒铺巾后即可达到理想的麻醉平面。而硬膜外麻醉达到满意麻醉平面平均时间为20分钟。
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2.2 术中血压、I-L时间及术中输液总量见表1。
2.4 术中血氧饱和度，两组血氧饱和度均在96%~99%之间。两组患者均有个别产妇诉胸闷，胎儿娩出后胸闷感消失。
2.5 术中麻醉满意程度：观察组无镇痛不全及肌紧张，对照组有6例。从麻醉开始至胎儿娩出时间(I-D)，观察组明显短于对照组，新生儿Apgar评分见表3。
3 讨论
过去妊高征剖宫产多用连续硬膜外麻醉，因为连续硬膜外麻醉的阻滞平面可控性较好，可连续给药，麻醉时间一般不受限，可施行术后镇痛，但起效时间较慢，局麻药用量相对较大，可能引起致心血管系及神经系毒性，对胎儿也产生一定抑制 ，如果采用一点法穿刺置管，骶神经阻滞不全的发生率可高达10%～15%。由于起效时间较慢，对急诊剖宫产术不太适宜，由于部分病例镇痛不全、肌松差，反而引起术中血压升高，对妊高征剖宫产产生不利影响。
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腰麻具有用药量小、起效快、阻滞完善可靠的优点，但阻滞平面可控性较差，过去的观点认为，中期以上妊娠，因腹内压明显增高，腰麻的阻滞平面不易控制，一旦腹压发生改变，对循环影响剧烈，故妊高征剖宫产一般不用腰麻[2]。腰麻后低血压是不少作者对其能否应用于妊高征患者的顾虑所在，本文观察组与对照组的低血压的发生率无明显的差异，我们认为与腰-硬联合麻醉时采取下列措施不无关系：(1)液体预负荷500～600 ml；(2)控制麻醉平面在T6以下，避开宫缩期注药；(3)手术床左倾或右髋部垫枕，以防仰卧位综合症。腰麻时马尾部(骶神经)阻滞要比硬膜外麻醉为完善，有利于减轻或防止手术创伤所致的不良应激反应，故只要严密控制阻滞平面和血流动力学改变，还是有其独到的优点。
对于腰麻时间受限，可采用硬膜外置管来克服这一不足，腰麻与硬膜外麻醉的联合应用，可达到取长补短的临床效果，因此麻醉成功率较高，麻醉效 果较满意。
参考文献：
[1] 乐 杰.妇产科学[M].第五版.北京:人民卫生出版社，2000.116.
[2] 刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，1991：586.
收稿日期：2008-06-30, 百拇医药(张志伟)