外周中心静脉置管并发症的防止与护理
文章编号：1009-5519(2008)23-3609-01 中图分类号：R47 文献标识码：B
外周中心静脉置管(PICC)是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术。该技术不受年龄、性别、疾病种类的限制，适用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液等[1]。尽管PICC有许多优点，但仍存在一些并发症和危险，本文就防止PICC并发症的护理体会报道如下。
1 临床资料
2004年9月~2008年4月我院共为32例患者采用PICC置管用于大手术和需长期输液等治疗，置管时间9~14天，患者均未发生气胸、空气栓塞、出血、导管感染等并发症。
2 护理要点及体会
2.1 静脉炎的预防：(1)严格无菌操作：消毒时消毒剂不宜过多，且要等到局部皮肤晾干后再行穿刺。(2)减少机械性刺激：尽可能选择贵要静脉，送管时动作要轻柔，以减轻对血管内皮的机械损伤；穿刺时，尽量一次成功，不要在同一血管反复穿刺。(3)选择合适导管：尽量选择硅胶细孔径的PICC导管，其对血管壁和周围组织的损伤极小，由于双腔导管静脉通道多，增加了接头污染的机会，所以最好选用单腔导管。(4)加强置管后的护理：置管后24小时内应更换敷料1次，此后每周2次，以保持敷料清洁干燥；更换敷料时提倡使用透明胶贴。导管脱出部分切勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入而造成细菌性静脉炎。(5)及时处理静脉炎征兆：首先要抬高穿刺置管肢体，行热敷或33%硫酸镁湿敷，4~6次/天，每次10~30分钟，可同时应用阿司匹林、潘生丁等药物，必要时可给予激素治疗；也可结合中医治疗、局部理疗等。若处理后2~3天症状不缓解或加重，应立即拔管。
, 百拇医药
2.2 导管堵塞的预防：(1)正确合理的利用导管：PICC的导管管腔狭窄，易形成血栓，故不宜经导管输血、抽血。若需输全血、血浆、白蛋白等液体则应另辟通道。(2)尽量应用输液泵输注：PICC管腔相对较细，为预防导管堵塞，维持满意的输液速率，应采用输液泵输注液体，并防止血液倒流。应用输液泵期间，要加强巡视，防止导管夹关闭、输液袋走空、输液泵停机等。(3)正确冲管与封管：冲管时，尽量采用脉冲式动作，使冲洗液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁。每次输注TPN或其他高渗液体及输注完毕后，都应采用10 ml以上注射器经肝素帽注入冲洗液封管。对于连续7天不输液的患者，应每天用肝素盐水或生理盐水冲管。封管应采用正压封管，封管液一般采用浓度为50~100 U/ml的肝素溶液。
2.3 静脉血栓形成的预防：导管直径与血栓形成有密切关系，3Fr以下的导管不易形成血栓，置4Fr导管者血栓发生率为1%，置5Fr导管者血栓发生率为6.6%，置6Fr导管者血栓发生率为9.8%。因此，在临床上应当尽可能选用细的导管。
, 百拇医药
2.4 导管异位的预防：导管一般可异位至颈内静脉、腋静脉或右心房，其中以颈内静脉最常见。为减少导管异位的发生，经上肢静脉尤其是头静脉穿刺时，应注意当导管到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧，手臂、下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。
2.5 导管移位或脱出的预防与护理：导管移位或脱出的原因主要有固定不当、活动过度、胸腔压力改变、意外情况等。因此，导管置入后或每次换药后都应妥善固定。怀疑导管移位时，应密切观察导管的功能，及时行X线检查，以确定导管的位置。不要重新插入外移的导管，必要时重新置管。
2.6 导管断裂的预防与护理：导管断裂有两种情况：体外部分断裂和体内部分断裂。其原因有插管时的因素和置管后护理不当所致。前者如撤导丝时损伤导管、送管时镊子损伤导管等，后者主要有高压注射冲管、不正确的固定(如用胶带缠绕导管)或换药不当。导管体外部分断裂可进行修复，严重者应拔管；体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或在上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。
, http://www.100md.com
2.7 导管相关感染预防与护理：(1)置管时及置管后行各种治疗过程中，应严格无菌操作；(2)采用低剂量抗凝剂和溶栓剂，以预防管腔内血栓形成；(3)应用含抗生素的导管，可使管腔内保持较高的抗生素浓度，以减少导管内的菌落数；(4)如置导管处局部发生感染可采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时口服抗生素，一般无需拔除导管。隧道感染发生后应拔除导管，全身应用抗生素，加强局部处理。
2.8 导管拔除困难的处置与护理：常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁黏附、血管痉挛、静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等。拔管遇到阻力时，应立即停止用力，不可强行拔管，否则易引起导管断裂。血管痉挛导致的拔管困难可先稍等片刻再拔，因为血管痉挛一般不会持续很久，最终会松弛解除。对静脉部位进行15~20分钟的热敷亦有利于导管的拔出。如果第二次拔管还有阻力，则应先将导管固定好，12~24 小时后再尝试拔管。
参考文献：
[1] 骆小京.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在NICU的应用[J].中华护理杂志，1999，34(4)：232.
收稿日期：2008-07-08, 百拇医药(张 琳)
外周中心静脉置管(PICC)是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术。该技术不受年龄、性别、疾病种类的限制，适用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液等[1]。尽管PICC有许多优点，但仍存在一些并发症和危险，本文就防止PICC并发症的护理体会报道如下。
1 临床资料
2004年9月~2008年4月我院共为32例患者采用PICC置管用于大手术和需长期输液等治疗，置管时间9~14天，患者均未发生气胸、空气栓塞、出血、导管感染等并发症。
2 护理要点及体会
2.1 静脉炎的预防：(1)严格无菌操作：消毒时消毒剂不宜过多，且要等到局部皮肤晾干后再行穿刺。(2)减少机械性刺激：尽可能选择贵要静脉，送管时动作要轻柔，以减轻对血管内皮的机械损伤；穿刺时，尽量一次成功，不要在同一血管反复穿刺。(3)选择合适导管：尽量选择硅胶细孔径的PICC导管，其对血管壁和周围组织的损伤极小，由于双腔导管静脉通道多，增加了接头污染的机会，所以最好选用单腔导管。(4)加强置管后的护理：置管后24小时内应更换敷料1次，此后每周2次，以保持敷料清洁干燥；更换敷料时提倡使用透明胶贴。导管脱出部分切勿再送入血管内，以防止局部皮肤表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入而造成细菌性静脉炎。(5)及时处理静脉炎征兆：首先要抬高穿刺置管肢体，行热敷或33%硫酸镁湿敷，4~6次/天，每次10~30分钟，可同时应用阿司匹林、潘生丁等药物，必要时可给予激素治疗；也可结合中医治疗、局部理疗等。若处理后2~3天症状不缓解或加重，应立即拔管。
, 百拇医药
2.2 导管堵塞的预防：(1)正确合理的利用导管：PICC的导管管腔狭窄，易形成血栓，故不宜经导管输血、抽血。若需输全血、血浆、白蛋白等液体则应另辟通道。(2)尽量应用输液泵输注：PICC管腔相对较细，为预防导管堵塞，维持满意的输液速率，应采用输液泵输注液体，并防止血液倒流。应用输液泵期间，要加强巡视，防止导管夹关闭、输液袋走空、输液泵停机等。(3)正确冲管与封管：冲管时，尽量采用脉冲式动作，使冲洗液在管腔内产生湍流，清洁和漂净管壁。每次输注TPN或其他高渗液体及输注完毕后，都应采用10 ml以上注射器经肝素帽注入冲洗液封管。对于连续7天不输液的患者，应每天用肝素盐水或生理盐水冲管。封管应采用正压封管，封管液一般采用浓度为50~100 U/ml的肝素溶液。
2.3 静脉血栓形成的预防：导管直径与血栓形成有密切关系，3Fr以下的导管不易形成血栓，置4Fr导管者血栓发生率为1%，置5Fr导管者血栓发生率为6.6%，置6Fr导管者血栓发生率为9.8%。因此，在临床上应当尽可能选用细的导管。
, 百拇医药
2.4 导管异位的预防：导管一般可异位至颈内静脉、腋静脉或右心房，其中以颈内静脉最常见。为减少导管异位的发生，经上肢静脉尤其是头静脉穿刺时，应注意当导管到达肩部时，嘱患者头转向穿刺侧，手臂、下颌靠近肩部，以便导管顺利进入上腔静脉。
2.5 导管移位或脱出的预防与护理：导管移位或脱出的原因主要有固定不当、活动过度、胸腔压力改变、意外情况等。因此，导管置入后或每次换药后都应妥善固定。怀疑导管移位时，应密切观察导管的功能，及时行X线检查，以确定导管的位置。不要重新插入外移的导管，必要时重新置管。
2.6 导管断裂的预防与护理：导管断裂有两种情况：体外部分断裂和体内部分断裂。其原因有插管时的因素和置管后护理不当所致。前者如撤导丝时损伤导管、送管时镊子损伤导管等，后者主要有高压注射冲管、不正确的固定(如用胶带缠绕导管)或换药不当。导管体外部分断裂可进行修复，严重者应拔管；体内部分断裂时应立即处理，首先加压固定导管，用手指压住导管远端的血管或在上臂近腋窝处扎止血带，明确位置，行静脉切开取出导管。
, http://www.100md.com
2.7 导管相关感染预防与护理：(1)置管时及置管后行各种治疗过程中，应严格无菌操作；(2)采用低剂量抗凝剂和溶栓剂，以预防管腔内血栓形成；(3)应用含抗生素的导管，可使管腔内保持较高的抗生素浓度，以减少导管内的菌落数；(4)如置导管处局部发生感染可采取局部措施，如理疗、热敷、加强局部护理、换药等，必要时口服抗生素，一般无需拔除导管。隧道感染发生后应拔除导管，全身应用抗生素，加强局部处理。
2.8 导管拔除困难的处置与护理：常见的原因有导管置入时间过长和静脉壁黏附、血管痉挛、静脉炎、静脉血栓形成、感染、导管部位软组织肿胀等。拔管遇到阻力时，应立即停止用力，不可强行拔管，否则易引起导管断裂。血管痉挛导致的拔管困难可先稍等片刻再拔，因为血管痉挛一般不会持续很久，最终会松弛解除。对静脉部位进行15~20分钟的热敷亦有利于导管的拔出。如果第二次拔管还有阻力，则应先将导管固定好，12~24 小时后再尝试拔管。
参考文献：
[1] 骆小京.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在NICU的应用[J].中华护理杂志，1999，34(4)：232.
收稿日期：2008-07-08, 百拇医药(张 琳)