闭合性肾损伤的诊断与治疗
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摘要 目的：探讨闭合性肾损伤的诊断与治疗水平。方法：对73例闭合性肾损伤的临床资料进行回顾性分析。结果：73例闭合性肾损伤中，肾挫伤48例，肾裂伤21例，肾粉碎伤4例，并发伤11例。血尿、腰部疼痛是主要的临床症状。保守治疗61例，手术治疗12例，死亡1例。结论：B超检查便捷无损伤。CT检查准确快速，并可同时了解其他脏器损伤的情况，对治疗有重要帮助。保守治疗是重要的治疗方法。如果损伤严重应及时手术治疗。
关键词 肾损伤；诊断；治疗
文章编号：1009-5519(2009)09-1313-02
中国分类号：R6
文献标识码：A
闭合性肾损伤在临床上较为常见。我院自1996-2007年共收治闭合性肾损伤患者73例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1临床资料：本组73例，男65例，女8例，年龄18-55岁，平均29.5岁。左肾49例，右肾22例，双肾2例。肾挫伤48例，肾裂伤21例，肾粉碎伤4例。伤后0.5h-4d就诊，平均0.8d。致伤原因以车祸、踢伤及坠落伤为主。合并脾破裂5例，肝破裂2例，肋骨骨折2例，骨盆骨折1例，颅脑损伤1例。
1.2临床表现：本组患者有血尿72例(98.6%)，其中肉眼血尿67例(91%)，镜下血尿5例(6.8%)。患者有明显的伤侧腰部疼痛和触痛，部分有肾区饱满和肿块。合并休克14例(19%)，有腹膜刺激征17例(23%)。合并伤11例(15%)，以脾、肝破裂为主，其他合并骨盆、肋骨、颅脑损伤多见。
1.3诊断和治疗：根据患者受伤病史，受伤部位，临床症状，一般可作出肾损伤的诊断。本组行静脉内肾盂造影术(IVU)检查8例，伤肾不显影2例，造影剂外溢4例，未见异常2例。B超检查63例，明确显示伤情45例，检出率71.4%，18例伤肾未见明显异常，根据病史和血尿诊断为轻度肾挫伤。CT检查68例，检出率为100%，其中被膜下血肿7例，肾裂伤18例，肾粉碎伤4例，并可了解周围脏器损伤的情况。保守治疗61例(83.5%)，手术治疗12例(16%)，其中肾切除术9例，肾修补术、肾部分切除术及肾周血肿引流术各1例。所有并发伤均进行了相应的手术或其他治疗。
2 结果
本组治愈71例，治愈率97.2%；死亡1例，为多器官损伤并有顽固性休克所致。42例随访6个月～3年。除2例保守治疗者1年后出现血压高外，其余定期复查B超，IVU和血压均正常。
3 讨论
3.1闭合性肾损伤的诊断：闭合性肾损伤多有明确的腰部外伤艾，伤后出现血尿及腰痛等临床症状。血尿是诊断肾损伤主要的依据，本组98.6%出现血尿。血尿的程度并不一定与肾脏损伤的严重性一致，尿中含血量的多少不能作为判断肾脏损伤程度的标准，但肉眼血尿比镜下血尿的肾损伤更为严重。而无血尿也不能否认肾损伤的存在，如肾蒂损伤或患者处于休克状态时，可不出现血尿。因此对临床怀疑有肾损伤且无血尿者应特别予以重视。
影像学检查对确定肾损伤的程度和范围至关重要，对疑有闭合性肾损伤者，常采用IVU、B超、CT和肾动脉造影等检查手段。IVU检查假阴性率高、轻伤不能显示，重伤常不能显影，对肾周血肿和合并伤难以发现，且受患者条件限制。本组行IVU检查8例，2例不显影。4例造形剂外溢。Mendex提出常规尿路造影对肾损伤的诊断率仅为30%～50%。其优点在于能同时了解双肾功能及有无尿外渗。如果IVU正常即可排除严重肾挫伤的可能。B超检查具有快捷、无创性的优点，可初步了解肾损伤及腹膜后血肿的情况。MeGallan等报道，B超对闭合性肾损伤的特异性为99.8%，而敏感性仅为67%。B超对组织的分辨力较强，对观察肾损伤的形态，了解腹膜后的改变较为理想，可动态地从不同平面及角度观察脏器的微细变化，发现腹部合并伤。但对肾蒂损伤与粉碎伤很难区分，需借助血管造影方可确定。CT检查对肾脏损伤的定性诊断和分类准确率高，并可了解对侧肾脏、肝、脾。大血管的情况，是诊断肾损伤的重要手段。美国创伤外科协会器官损伤定级委员会主要参考CT扫描将肾损伤分为5级，其中I～Ⅲ级为轻度损伤，Ⅳ级以上为重度损伤。本组68例行CT检查，均显示肾损伤。CT是一种安全、迅速、一次检查可了解腹部情况，外伤程度以及并发症的检查方法。可列为首选检查方法，但CT对肾血管损伤缺乏可靠的诊断分型标准。
3.2闭合性肾损伤的治疗：闭合性肾损伤的治疗方法主要取决于伤情。治疗原则是尽量保存有功能的肾组织，减少并发症、后遗症和肾切除率。保守治疗用于I～III级肾损伤，患者绝对卧床2-3周。给予抗生素及止血药物治疗，往往可起到较好的治疗效果。本组采取保守治疗61例，均取得较好疗效。在非手术过程中，如有无法控制的休克、血尿程度加重及合并有腹腔脏器损伤等情况，均要准确把握时机及时手术探查。IV-V级的重度肾损伤的患者采取严密的血压和血球压积监测，积极的抗休克措施，包括输血等。在血压不稳定和无法纠正贫血时 ......
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