经导管射频消融治疗心房颤动并发症的观察及护理
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摘要 目的：总结和分析在心房颤动(简称房颤)消融过程发生并发症的因素及护理经验。方法：对78例行射频消融治疗的房颤患者进行观察，统计其发生并发症的例数和类型，对并发症的处理及护理进行分析总结。结果：发生主要并发症14例，其中急性心包填塞3例，麻痹性肠梗阻1例，肺静脉狭窄5例，严重皮下血肿并出血性休克1例，急性左心衰1例，心包及胸腔积液3例。结论：房颤经导管射频消融并发症的发生与消融方法及操作者的熟练程度有关；及时发现处理并发症可得到纠正。充分的术前淮备。严密的术中监护，术后密切观察患者生命体征，加强并发症的观察和护理，是取得良好疗效的重要保障。
关键词 心房颤动；导管消融；并发症；护理
文章编号：1009-5519(2009)09-1365-02
中图分类号：R47
文献标识码：A
经导管射频消融术是目前治疗心房颤动(简称房颤)的方法之一，但经导管消融治疗有一定的风险及并发症。据文献报道，其并发症的发生率为6%-6.5%。笔者就本院近4年来经导管消融治疗房颧出现的并发症的观察、处理及其采取的预防措施和护理进行总结。
1 资料与方法
2003年7月-2007年9月收治的房颤患者78例，平均年龄(60.4±9.9)岁，其中男51例、女27例，所有患者均有2-6年发作史，发作频繁(>1次/周)，症状严重，多种抗心律失常药物治疗无效，或不良作用难以耐受；并对有电复律指征患者都给予一次电复律机会，结果不成功或不能长期维持窦性者。
2003年7月-2006年8月采用肺静脉节段性消融(SPVI)，2006年8月-2007年9月采用环肺静脉前庭左房内线性消融(CP-VA)。持续性房颤患者，术前用华法林1个月，术前5天停药。所有患者术前均做食管心脏超声检查排除左房血栓，皮下注射低分子肝素5天，术前8-12小时停用低分子肝素。
术后3个月内门诊复查，第一个月内每周、随后每2周行门诊复查，内容除治疗效果外，还包括左心房直径的变化，左心房功能的恢复情况，整体心功能的改善，肺动脉压(超声心动图)的变化以及有无血栓栓塞、肺静脉狭窄患者有无症状。术后半年再复查1次，以后每年继续行门诊复查及电话随访。
2 结果
发生主要并发症14例，其中急性心包填塞3例，麻痹性肠梗阻1例，肺静脉狭窄5例，严重皮下血肿并出血性休克1例，急性左心衰1例，心包及胸腔积液3例。经准确、及时处理并发症，配合积极有效的护理措施，全部患者康复出院。
3 护理
3.1术前准备
3.1.1加强心理护理：患者因患者因术前缺乏信息，恐惧感，预后不确定，术中疼痛以及可能出现的并发症甚至死亡等因素，大多都有焦虑紧张心理，护士应根据病人反应出的不同情绪和焦虑的程度，结合年龄、性别、职业、文化程度等因素，进行综合分析，采取相应的护理。首先是取得家属的支持，教育家属注意自己在病人面前的表现，讲解射频消融肺静脉电隔离术治疗阵发性心房颤动的好处和方法、简单操作过程、危险性、成功率、术前术后需要病人做哪些配合，在这基础上安排病友之间的交流，能有效地消除病人的恐惧。通过健康教育，让病人了解到该项治疗的安全性和有效性，多数病人能以平和的态度对待手术，对于极度紧张的病人可口服镇静剂。
3.1.2一般护理：术前患者需停用抗心律失药2周。以免术中因药物影响而诱发不出房颤。同时应用抗凝药2周以上，避免术中术后发生栓塞。进行血常规、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能、血糖、血型、心电图、胸部X线等检查。术前3d。连续观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压，嘱其减少户外活动，防止上呼吸道感染；训练床上大小便，以防术后不习惯床上排便。术前1天做好皮肤准备及碘过敏试验。备皮范围包括颈部及下颌部、双侧腹股沟、会阴部的皮肤清洁工作。有助于防止感染等并发症的发生。术前晚对因紧张不能入眠者，给予镇静剂；术前禁食、禁水6h，病人进导管室前需排空膀胱。
3.1.3器械物品及药物的准备：多导生理记录仪、心脏程序刺激仪、射频仪、临时超搏器、氧气、吸痰器、除颤器、心包穿刺包，备好术中所需要的各种导管、敷料、各种急救药品，各种仪器保持功能良好，并使之处于备用状态。
3.2并发症识别与护理：经导管射频消融术是目前治疗心房房颤的方法之一，但经导管消融治疗有一定的风险及并发症。据文献报道，其并发症的发生率为6%-6.5%。常见的并发症有：肺静脉狭窄、急性心包填塞、急性左心衰、栓塞等。
3.2.1急性心包填塞：急性心包填塞是房颤射频消融最严重和凶险的并发症，据文献报道其发生率为1%-2%。主要发生以下方面：(1)冠状静脉窦电极的放置；(2)房间隔穿刺；(3)左房内导管操作过程，突然出现的胸闷和气促往往是急性心包填塞的首发症状，同时出现心率、血压快速下降、出冷汗、烦躁不安、意识模糊等症状体征。术中严密观察患者心电监护、神志、血压等变化，重视患者主诉。本组3例患者术中诉胸闷、气促，出冷汗，血压急剧下降、X线透视下观察到心脏搏动减弱，心影扩大，超声心动图检查发现心包腔内有液性暗区。通过影像及床边超声定位给予心包穿刺引流，心室起搏，合并室颤时与电转复律，并经静脉自身血回输及同型浓缩红细胞输入，静脉推注鱼精蛋白，扩容、升压等处理后，其中2例停止出血，术后测ACT<250s即皮下注射低分子肝素，引流管保留3天后拔除；另外1例经处理后仍出血不止，送外科开胸缝合左心耳。
3.2.2心血管迷走反射：是术中常见的并发症，常因疼痛、精神紧张、低血容量等因素诱发。患者常常出现心率减慢、血压下降、面色苍白、大汗淋漓、恶心呕吐等表现，这些和标测导管、消融导管对心房壁的刺激、释放射频热能给患者带来的胸痛，以及手术时间较长，患者空腹时间过长而发生。当出现上述情况应立即告知术者暂停手术，判断引起迷走反射的原因并处理。本组病例常规术程按医嘱予芬太尼0.5mg、咪唑安定5mg加0.9%氯化钠注射液50ml用微泵维持静脉注入。以减轻术中疼痛，静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液，10%葡萄糖注射液等维持血容量。
3.2.3肺静脉狭窄：肺静脉狭窄是射频导管实施肺静脉电隔离治疗心房颤动发生的重要并发症。肺静脉狭窄的发生与消融术式、消融能量的种类、消融温度、肺静脉狭窄的评价方法、术者经验等有关。护士应严密观察病情变化。识别肺静脉狭窄的早期征象，如呼吸困难、乏力、不明原因咯血、反复的肺内感染等症状。本组5例(SPVI)患者肺静脉狭窄，其中1例术后1个月出现胸闷，活动耐量下降，行左房肺静脉三维CT重建示左上肺静脉开口完全闭塞，其余4例狭窄<50%，无明显自觉症状。CPVA患者，随访至今，未发现狭窄病例。
3.3术后护理
3.3.1穿刺局部的护理：房间隔穿刺后需肝素化。术后易发生穿刺点出血，大量出血可形成皮下血肿，影响病人康复。术毕拔管后局部指压止血10～15min，确认穿刺点无渗血后用强力弹性绷带加压包扎，并用1kg砂袋压迫6h，术侧肢体制动，定时观察足背动脉搏动情况、肢体颜色、温度，以了解肢体供血情况。锁骨下静脉穿刺者注意观察有无皮下气肿。提醒病人如感穿刺部位湿热 ......
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