秦朝容(重庆市巴南区人民医院，重庆401320)

    护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，如住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1]。造成护理不良事件的主要原因是由于护士责任心不强，不遵守规章制度，违反操作规程或技术水平低而发生的。患者安全是医院管理和护理管理的重要内容，也是医疗护理质量持续改进的基础。护理人员与患者接触最频繁，稍有不慎即可影响患者的安全[2]。加强管理和培训学习，认真执行护理核心制度，加强护理职业道德教育，学习法律法规知识，提高护理工作人员整体素质，是减少护理不良事件的有效措施[3]。本文对本院2012～2013 年前三季度共计92 起护理不良事件进行分析。

    1 临床资料

    本院2012～2013 年前三季度共计发生92 起护理不良事件，其中意外拔管21 例(22.83%)；跌倒、坠床36 例(39.13%)；查对错误7 例(7.61%)；药械不良反应15 例(16.30%)；静脉滴注药物渗漏4 例(4.35%)；走失1 例(1.09%)；静脉血栓1 例(1.09%)；烫伤2 例(2.17%)；压疮1 例(1.09%)；导尿致尿道损伤2 例(2.17%)；吸痰操作不当黏膜损伤1 例(1.09%)、活动致骨折1 例(1.09%) ......