罗 蔼，陆新容，徐飞华(广州医科大学附属第二医院：. 肿瘤科；. 护理部，广东 广州5060)

    药物治疗是临床护理工作的重要内容，直接关系到治疗效果和患者安全，由于临床用药的不断增加和新药的不断出现，用药错误的发生率也不断上升。用药错误是指患者实际接收的药物与医嘱之间存在差异[1]。英国一项为期5 年的研究表明，59%的医院用药错误与护士有关[2]。美国的一项调查指出，在给药错误导致的死亡中70%是可以预防的[3]。因此，进行护士用药错误的风险因素分析，提出安全防范对策，做好用药管理具有重要意义。根本原因分析法(RCA)是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施，在医疗界是一种回溯性医疗不良事件分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行上的检讨。近年来，国际医疗界已认同RCA 是提升患者安全的重要方法之一，但在我国还没有得到有效推广[4]。因此，本文对2009 年以来本院74 例临床护士用药错误事件进行根本原因分析，并从中进行反思，提出防范对策，现总结报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 收集本院2009 年1 月至2014 年4 月发生的临床护士用药错误事件74 例，均符合用药错误标准。其中漏用药物13 例(17.57%)，错用药物61 例(82.43%)。经积极处理，74 例用药错误事件均未对患者造成任何不良后果。本次调研的护士为2009 年1 月至2014 年4 月在本院注册的临床护士。

    1.2 方法

    1.2.1 用药错误定义 由美国药典(USP)形成美国用药错误报告和预防协调委员会(NCC MERP)给出的用药错误定义：用药错误是指由医务人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防性事件，可发生在药品流通的各个环节，如处方、分配和给药、药物监测阶段等[4]。

    1.2.2 分析方法 科室应用RCA 理论模式进行系统分析。具体环节为：(1)每一例用药错误事件发生当天要求当班护士填写本院护理不良事件报告单， 详细描述事件经过。(2)进行临床相关资料收集，如事件发生经过、事件相关的实证、涉及人员的访谈、临床工作程序等。(3)组织小组讨论，利用科学的方法找出近端原因 ......