郭易娟综述，梅浙川审校

    (重庆医科大学第二附属医院消化内科，重庆400010)

    预防性抗凝治疗在肝硬化临床治疗中的应用研究进展

    郭易娟综述，梅浙川审校

    (重庆医科大学第二附属医院消化内科，重庆400010)

    肝硬化； 抗凝药/治疗应用； 血栓形成； 肺栓塞； 综述

    肝硬化时肝脏合成凝血因子减少、纤溶亢进及脾功能亢进所致血小板减少，因此，过去肝硬化患者一直被认为处于低凝状态。然而，近年来越来越多的证据表明肝脏疾病可能与血栓性并发症的风险增加有关[1]。门静脉血栓在肝硬化患者中很常见，发生率为10%~25%，在严重肝病患者中患病率将明显增加[2-3]。同时，其深静脉血栓形成(DVT)的风险也明显增加，主要表现为下肢DVT和肺栓塞(PE)[4-5]。研究指出，肝硬化患者凝血系统会出现“再平衡”甚至高凝状态，这种高凝状态将参与调节肝脏纤维化及肝硬化的进展[6-7]，预防性抗凝治疗可能对预防DVT及肝功能失代偿有一定作用，打破凝血级联反应可减少肝脏纤维化的发生[8-9]。由于肝硬化基础疾病的特殊性，2009年美国肝病研究学会(AASLD)发布的《肝脏血管疾病治疗指南》中指出，抗凝治疗仅适用于单纯门静脉血栓患者[10]，针对肝硬化患者高出血风险，美国弗吉尼亚大学Intagliata等[11]通过一项回顾性研究证实抗凝治疗与肝硬化患者消化道出血率及病死率无关。但肝硬化患者凝血系统变化显著，适合抗凝治疗的患者、开始抗凝的时间点、抗凝药物的选择、药物剂量、用药时间及监测出凝血指标等问题仍有待解决。

    1 肝硬化高凝状态的机制

    人们对肝硬化的凝血异常一直存在一种误区，常认为肝硬化患者处于自发性出血状态。肝硬化患者促凝血因子和血小板的减少与抗凝剂 (如蛋白C和抗凝血酶)减少的水平相当，从而二者之间保持一个微妙的止血平衡。肝脏是凝血因子和抗凝因子合成的主要场所，正常情况下肝脏能合成足够的凝血因子及抗凝因子，并且保证在生理、病理及应激状态下维持出凝血系统的平衡。近期研究表明，肝硬化患者体内存在多种代偿机制，通过提高凝血因子Ⅷ(F-Ⅷ)水平和降低蛋白C水平来弥补其他促凝因子的合成减少，同时，血管内皮功能紊乱也可促使血管假性血友病因子(vWF)水平升高，降低血管性血友病因子裂解酶(ADAMTS-13)，进而增强血小板黏附功能[12]。这些代偿机制可能使肝硬化患者的凝血系统维持再平衡状态，甚至是高凝状态。

    2 高凝状态对肝硬化及相关并发症的影响

    流行病学研究显示 ......