余丽霞

    (重庆南桐矿业有限责任公司总医院，重庆400800)

    某医院内静脉滴注不良事件59例原因分析与防范对策

    余丽霞

    (重庆南桐矿业有限责任公司总医院，重庆400800)

    目的总结分析2014年院内59例静脉滴注不良事件，认真探究发生静脉滴注不良事件的规律，制订切实有效的防范措施，避免和减少静脉滴注不良事件发生，提高护理安全管理质量。方法在建立非惩罚性护理不良事件的基础上回顾性分析该院2014年1～12月各科上报发生的静脉滴注不良事件的类型、科室分布、时序时间、护士职称分布及患者年龄分布。结果59例静脉滴注不良事件中，给药错误、错漏执行医嘱共20例，占33.90%；内科系统37例，占62.71%；初级职称护士出现差错39例，占66.10%；>50岁31例，占52.54%；发生在10～12月27例，占45.76%。静脉滴注不良事件与事件类型、科室分布、护士职称、患者年龄和时间等方面有着必然的内在联系，应引起高度重视。结论认真探究静脉滴注不良事件发生的内在原因和规律，强化护患双方作用发挥，有针对性地制订切实可行的整改措施，可有效预防和减少静脉滴注不良事件的发生。

    护理部，医院；输注，静脉内；医院管理；防范对策

    护理不良事件是指并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。强化对院内不良事件报告的定期分析有利于掌握不良事件发生的原因和相关性，为提高护理水平和安全管理质量提供帮助[2]。目前，国内外对护理安全管理问题非常重视，国内已有多家医院建立了院内非惩罚性自愿呈报系统[3-4]。本院也建立了由OA系统、QQ、微信、电话、纸质等多种形式的非惩罚、保密性的上报系统。2014年本院共上报121例不良事件，静脉滴注不良事件59例，占48.76%。本文拟通过对引发59例静脉滴注不良事件因素的分析，发现内在规律，制订防范对策。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 2014年1～12月，本院采用OA系统、QQ、微信、电话等多种不良事件上报系统共上报静脉滴注相关不良事件59例。其中男37例，占62.71%，女22例，占37.29%。

    1.2 方法 对59例静脉滴注不良事件采用回顾性研究方法对事件进行分类，分析不良事件主要原因，制订相应的有效措施进行防范。

    2 结 果

    2.1 事件类型 59例静脉滴注不良事件中，给药错误类13例(22.03%)，液体渗漏11例(18.64%) ......