周冬兰

    (淮安市急救中心，江苏223001)

    基于医护模式院前医疗急救电子病历的应用体会

    周冬兰

    (淮安市急救中心，江苏223001)

    院前医疗急救病历是急、危重伤病员进入医院之前所得到的医疗救治过程的真实记录，是急救工作的原始文件。由于院前医疗急救工作的特殊性，要求院前医疗病历必须简明扼要并客观、真实、准确、及时、完整。该中心2014年1月按照医护急救模式对急救过程的医疗、护理进行明确的分工协作，基于医护急救模式运行研发应用急救电子病历。将病历中调度、救治、转运及院前、途中、院内的图、文信息实时共享用于急救和双向转诊业务，提高了医疗服务质量和紧急医疗救治能力，增加了双向转诊在患者、家属及社会中的信誉。

    病史记录；急救医疗服务；医院信息系统；医院管理；转诊和会诊

    院前医疗急救电子病历是居民急救管理过程中规范、科学、电子化的记录，是以患者为中心、以急救诊疗信息为主线、集成患者基本信息、关键诊疗信息等信息资源(文件记录)的数据集。将急救病历以计算机可处理的方式存储、组织，形成信息资源库，保证安全性，提供可访问的接口，即为急救病历基础资源库。

    2010年原卫生部出台的《电子病历基本规范(试行)》中指出，电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和安全[1]。本中心自2014年1月启用急救电子病历系统，到11月已建立电子病历10729份。本文结合本中心急救电子病历的使用情况及对院前医疗急救电子病历的创新和应用体会进行探讨。

    1 资料使用情况

    本中心电子病历输入、贮存10 729份，其中急救患者8000多例；转诊、转院患者2 000多例，涵盖几乎临床的所有病种；每月进行分类统计：考勤时间、接警时间、出车时间、到达现场时间、患者到达医院时间；患者信息、急救措施、疾病分类统计，并通过对统计数据进行分析发现问题，改进后提高派车和急救诊疗的合理性，提高院前医疗急救质量[2]。

    2 院前医疗急救电子病历的研发与应用

    2.1 急救电子病历的格式与内容 急救电子病历采用模块化设计 ......