王燕综述，徐红兵审校

    (重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆400016)

    孕产妇静脉血栓栓塞症的诊治

    王燕综述，徐红兵△审校

    (重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆400016)

    静脉血栓栓塞；肺栓塞；女(雌)性；妊娠；抗凝治疗；低分子肝素；综述

    静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)指静脉管腔内血液异常凝聚，导致栓子形成阻塞静脉，进而血液循环障碍，威胁母婴生命安全，导致不良妊娠结局[1]。VTE包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，孕产妇VTE发病率为1/1 000～2/1 000，而PE是孕产妇死亡的主要原因之一[2]。由于妊娠期及产褥期女性体内血流动力学、凝血-纤溶系统特殊的生理性改变，使得VTE的发病率较非孕产妇约高5倍[3]，剖宫产术后VTE的发生率更是阴道分娩的10倍[4]。由于解剖原因，与非孕产妇比较，孕产妇VTE多见于左下肢和髂静脉近端[5]。

    1 孕产妇VTE的病因

    1.1静脉淤滞妊娠期特殊的生理改变导致女性体内血容量增加、血流变缓慢，在妊娠前20周该变化尤为明显。另一方面，随孕周增加不断增大的子宫压迫盆腔和腹腔静脉血管，导致下肢静脉和髂静脉回流不畅，血液淤滞异常凝聚使下肢静脉血栓形成风险增加[6]。此外，在人体解剖学特点上，由于左髂静脉在跨越髂骨时更易受压，故孕产妇中约85%的VTE发生于左下肢[5]。

    1.2高凝状态妊娠期女性体内雌激素水平增高，血液处于高凝状态[7]，在妊娠后期更为显著。这是妊娠期正常的生理变化，是预防分娩后出血的生理性止血措施，但也是血栓形成的高危因素。妊娠期凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅻ增加明显，血管性血友病因子(VWF)增高2～3倍，血浆纤维蛋白原浓度至少增高2倍。另一方面，抗凝系统活性降低，尤其是蛋白S活性明显降低；此外，妊娠期纤溶系统活性在一定程度上受到抑制，如组织纤溶酶原激活物(tPA)和尿激酶(uPA)的减少，凝血酶激活纤溶抑制物(TAFI)、胎盘源性纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-2)和内皮源性纤溶酶原激活剂抑制物(PAI-1)的增加，导致女性体内凝血系统和纤溶系统的平衡紊乱，血液处于高凝状态[8-9]。

    1.3其他因素分娩导致盆腔血管内皮损伤、孕产妇长时间卧床、高龄(>35岁)、妊娠剧吐、肥胖、急诊剖宫产、口服避孕药、吸烟、久坐不动、产后使用大剂量雌激素回奶、遗传性血栓形成倾向(如缺乏抗凝血酶原和蛋白C)等 ......