程玉兰(重庆西南铝医院骨科，重庆401326)

    护理记录书写中存在的法律问题分析及对策

    程玉兰(重庆西南铝医院骨科，重庆401326)

    目的分析护理记录书写中存在的法律问题，提出防范措施，降低医疗侵权诉讼案的败诉概率，减少医疗纠纷的发生。方法以抽样方式抽查该院2015年1～12月10个临床科室共480份出院病历，对护理记录书写中存在的法律问题进行统计分析。结果在480份出院病历中，发现有696项存在不利于举证的因素，可分为7类：不真实的记录；医护不一致的记录；不连贯、不完整的记录；不准确、不具体的记录；字迹潦草、涂改的记录；患方签字手续欠缺的记录；无注册护士签名的记录。结论通过加强法律知识教育，加强管理，层层把关，加强业务学习，严格规范医疗护理行为，做到“做、说、写”一致，发挥护理团队精神等措施，可提高护理记录的书写质量，防范医疗纠纷的发生。

    护理记录；书写；风险调节；责任，法律

    护理记录是住院病历的重要组成部分，病历资料是其法定的证据资料[1]。随着社会的发展，患者的维权意识不断加强，医疗纠纷呈逐年上升趋势。随着《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《护理文书书写规范及管理规定》、《病历书写规范及管理规定》的颁布施行，在医疗事故争议诉讼中法律实行“举证责任倒置”的原则，由于护士之间在法律知识掌握、专业知识技能、工作责任心等方面均存在不同程度的差异，其书写的护理记录也存在诸多隐患，甚至部分内容已经违反了相关法律法规，在举证中处于不利地位。本文对抽查发现的不利于举证的因素总结分析如下。

    1 资料与方法

    1.1一般资料以抽样方式抽查本院2015年1～12月10个临床科室共480份出院病历，包括内科系统275份，外科系统205份，其中死亡病历38份，纠纷病历6份。

    1.2方法按照2013年《重庆市医疗护理文书书写规范》中的护理文书质量评价标准进行检查，对不利于举证的护理记录进行归类分析。

    2 结 果

    480份病历中不利于举证的护理记录有696项，主要可分为7类：不真实的记录；医护不一致的记录；不连贯、不完整的记录；不准确、不具体的记录；字迹潦草、涂改的记录；患方签字手续欠缺的记录；无注册护士签名的记录。见表1。 ......