申 蓉(忠县中医医院护理部，重庆404300)

    根本原因分析法在护理用药错误中的研究

    申蓉(忠县中医医院护理部，重庆404300)

    目的探讨临床护理工作中用药错误的原因，采取有效措施减少同类错误的发生，倡导健康安全的用药文化和理念。方法应用根本原因分析法(RCA)对2013年1月至2015年12月该院报告的53例用药错误案例进行回顾性研究，分析用药错误发生的原因。结果用药错误分级统计中，第一层级错误8例，占15.1%，第二层级错误40例占75.5%，第三层级错误5例，占9.4%，无第四层级错误；用药错误分类统计中，以患者身份识别错误最常见，共17例，占32.1%；组织管理、制度、流程、等系统原因导致错误发生的有42例，占79.2%；护士个人原因导致错误发生的有11例，占20.8%；用药错误发生时间以白班为主，共35例，占66.0%。结论运用RCA质量管理工具能有效识别护理用药错误的主要因素，从而不断改进系统与过程，落实制度，优化流程，减少临床护理用药错误的发生。

    护理；给药错误；安全管理；药用制剂；回顾性研究

    用药错误是指药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在或直接的损害[1]。美国卫生系统药师学会将用药错误分为12个具体类型，按照用药的主体，用药错误涉及的相关人员为医生、护士、药师、患者，其中护士给药环节最为隐匿，风险也最高，仅有2%的用药错误可被发现并得到制止[2]。本研究通过对2013年以来本院53例临床护理用药错误(占全院护理不良事件的42.4%)进行回顾性研究，分析发生的原因，探讨防止用药错误的方法，并从错误中学习和改进，以达到用药的“5R”(即正确患者、正确药物、正确剂量、正确时间、正确途径)[3]。

    1 对象与方法

    1.1研究对象对2013年1月至2015年12月本院上报的护士用药错误事件进行研究，包括用药错误事件发生类别、分级、主要因素分布、发生时间分布、当值护士层级分布等内容。上报用药错误事件的描述时，避免主观性，尊重真实性，进行客观描述。

    1.2方法

    1.2.1研究方法采用根本原因分析法(RCA)进行回顾性研究。RCA是一种回顾性失误分析法，即找出事件的潜在错误，针对组织中系统的问题，进行有益探讨，常用于护理不良事件讨论分析过程中，以帮助建立预防文化，确保患者安全。通过RCA，从流程、方法、人员、用具、环境等维度进行思考 ......