罗 晓，罗 莉，秦 林(重庆市涪陵中心医院护理部，重庆408099)

    跌倒指患者突然或非故意的停顿，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[1]。住院患者跌倒发生率是评价护理质量的敏感指标之一[2]。由于住院患者病情、住院时间、医院条件及医护人员对跌倒的认知不同，跌倒发生率差异也很大。有研究显示，每1 000个住院日跌倒发生2.2～17.1[3]，老年住院患者跌倒发生率为2.2%～18.0%[4]，其中4%～6%的患者发生严重损伤[5]。因此，预防患者跌倒对提高患者生活质量，减轻患者痛苦有重要意义，同时也是护理质量的重要体现。根本原因分析法是一种回溯性的医疗不良事件分析工具，该方法将重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于个人执行层面上的检讨[6-7]。本研究运用根本原因分析法对某三甲医院2015年跌倒患者进行原因分析，进一步进行流程改造，并运用于2016年跌倒管理中，取得良好效果。现对2015、2016年某三甲医院跌倒案例分析报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 选择某三甲医院的住院患者作为研究对象。实施跌倒管理前：2015年1—12月收治的住院患者51 912例，其中男28 132例，女23 780例；年龄1 d至96岁。实施跌倒管理后：2016年1—12月收治的住院患者56 257例，其中男32 312例，女23 945例；年龄1 d至96岁。实施跌倒管理前后患者性别、年龄等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

    1.2 方法

    1.2.1 成立跌倒根本原因分析项目组 成立由医务部、护理部、医生、护士、律师、总务组成的项目组，签订保密协议，明确职责，确定主题。

    1.2.2 现况调查 2015年全年共发生跌倒案例32例，具体情况如下。跌倒日期：工作日8例，周末13例，节假日11例；跌倒时间段：夜班10例，白班9例，中班13例；跌倒发生地点：病房9例，卫生间15例，其他8例；受伤情况：未受伤1例，受伤1级12例，2级6例，3级14例。受伤程度根据美国护理质量指标国家数据库(NDNQI)分级定义。

    1.2.3 寻找根因 通过头脑风暴 ......