祝 杰综述，殷跃辉审校(重庆医科大学附属第二医院心内科，重庆400010)

    主动脉瓣狭窄(AVS)是一种常见心脏瓣膜病，发病率随年龄增加而升高，在大于65岁人群中有2%～7%的人罹患该病[1]。AVS是一种慢性进展性疾病，目前，尚缺乏能有效延缓或停止疾病进展、降低病死率、改善患者预后的药物。传统观点认为，肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASI)，包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素受体阻断剂(ARB)用于治疗AVS患者会发生低血压、心肌灌注不足等，AVS是应用RASI的相对禁忌证。但目前多项临床研究表明，RASI治疗AVS患者安全、有效。为更好地认识RASI对AVS患者临床预后的影响，现将目前临床相关研究状况综述如下。

    1 AVS的病理生理机制

    健康成人主动脉瓣口面积为3.0～4.0 cm2，AVS患者早期表现为主动脉瓣增厚，不伴流出道梗阻，该阶段被称为主动脉瓣硬化。病理变化为瓣膜交界处粘连和纤维化，瓣膜变形加重了瓣膜损害，导致钙质沉着和进一步狭窄。病变进一步发展可导致主动脉瓣口面积缩小，但瓣膜面积从正常缩小至50%时几乎无血流动力学异常。进一步降低则导致流出道梗阻及进行性左心室压力负荷增加，当瓣膜面积缩小至正常1/4以下时则为重度狭窄，左心室代偿性肥厚，收缩增强以克服收缩期心腔内高压力，维持静息状态下心排血量和射血分数至正常水平，但运动时心排血量增加不足。

    左心室肥厚作为代偿机制的同时也降低了心腔顺应性，导致左心室舒张末压力增高；且左心室肥厚及收缩期末室壁张力升高增加了心肌氧耗，左心室顺应性下降，舒张期末压力升高，增加了冠状动脉灌注阻力，导致心内膜下心肌灌注减少；此外，左心室肥厚还降低了冠状动脉血流储备(即使冠状动脉无狭窄)，且肥厚的心肌对缺血损伤更加敏感；最终导致心肌纤维化、心室收缩和舒张功能异常。后期，患者左心室失代偿而出现肌源性扩张，因左心室高度扩张，使房室瓣环扩张而出现二尖瓣相对关闭不全，部分血液返流入左心房，可依次出现左心衰竭、肺瘀血、肺动脉高压及右心衰竭和体循环瘀血。

    2 RASI治疗AVS的安全性

    传统观点认为，RASI对AVS患者而言是不安全的，因其可能会导致低血压和心肌灌注不足的发生，但该观点缺乏有力的临床证据支撑，只是基于血流动力学理论而进行的推测[2]。

    RASI导致外周血管扩张，在左心室流出道梗阻没有解除的情况下会导致跨瓣压力差增大，加重梗阻，从而导致低血压及心肌灌注不足的发生。然而，目前的临床研究结果却并非如此，一些前瞻性研究表明 ......