苟园园综述，何 松审校(重庆医科大学附属第二医院消化内科，重庆400010)

    门静脉血栓是门静脉系统(包含门静脉主干、左右分支及其属支肠系膜上静脉、脾静脉组成)因血管内皮损伤、血流淤滞、血液黏稠度增加，打破凝血功能平衡导致的血栓形成。肝硬化晚期患者由于门静脉高压，引起门静脉系统内皮细胞损伤、血流淤滞，同时由于肝脏合成功能降低，引起低蛋白血症，导致血浆水分外渗，血液浓缩呈高凝状态，故极易在门静脉系统内形成血栓，特别是因脾脏功能亢进行脾切除术的肝硬化患者，更易因门静脉系统血管内皮损伤、血流动力学改变及术后血小板骤增，发生门静脉血栓[1]。急性胰腺炎、胆道感染等其他原因引起的门静脉血栓形成相对少见。本文主要阐述了肝硬化晚期门静脉血栓形成的治疗进展。

    门静脉血栓形成后，由于血栓阻塞部分或全部门静脉，门静脉回肝血流减少，可能导致肝脏缺乏营养物质供应，代谢功能进一步恶化，同时门静脉压力进一步增高，侧支静脉曲张，导致消化道出血、腹水、脾大、脾功能亢进等病情进一步加重[1?3]。因此，肝硬化门静脉血栓需早期预防，尽早发现和及时治疗对改善患者预后尤为重要。目前常用的深静脉血栓治疗方法为溶栓治疗。抗凝治疗在一定程度上可以防止血栓的进一步加重，但对于已经形成的血栓并无溶解作用[4]。肝细胞损伤、纤维化修复进展至肝硬化的同时，肝细胞合成凝血因子的功能减退，因此肝硬化患者极易合并凝血功能减弱，同时抗凝血功能也会相应降低，形成肝硬化的另一种“动态平衡”[5]。然而，该平衡极易被外界因素，如感染、急性肾衰竭、脾切除术打破，导致血栓形成或出血[6]。此外，肝硬化患者由于门静脉高压导致侧支循环开放，食管、胃底静脉曲张，血管壁变薄，上消化道出血风险增高，因此溶栓或抗凝治疗有可能增加出血风险。但肝硬化门静脉血栓患者若不治疗，门静脉高压将进一步加重，并出现难以控制的并发症。如何有效治疗肝硬化门静脉血栓，并维持患者脆弱的凝血、抗凝功能平衡，值得深入研究。现有的门静脉血栓治疗方法包括溶栓治疗、抗凝治疗及经颈静脉肝内门体分流术(Tips手术)治疗。

    1 门静脉血栓的溶栓治疗

    肝硬化门静脉血栓患者进行溶栓治疗前，需首先排除治疗禁忌证，如近期大手术、创伤史，近期未控制的活动性出血，严重高血压，主动脉夹层等。其次，考虑治疗适应证，评估患者整体情况，如患者意愿、年龄、营养状况、肝肾功能、凝血功能等。溶栓治疗的最佳适应证是新近(3个月内)发现的伴腹痛的门静脉血栓、血浆D?二聚体水平增高、门静脉高压症状轻及无门静脉海绵样改变，即早期的门静脉血栓[7]。若患者为新近发现的门静脉血栓 ......