刘黔鄂 综述，蔡大川审校(重庆医科大学附属第二医院感染病科，重庆400010)

    中重度肝损害患者原发疾病病情严重，患者机体免疫力低下，易发生各种并发症，进而引发各种感染。有效防治中重度肝损害患者出现的各种感染，尤其是后期因免疫力低下而引起的真菌感染，有助于提高患者远期生存率和生活质量。本文就常见抗真菌药物的分类和不良反应、中重度肝损害患者真菌感染的流行病学特征及当前中重度肝损害患者应用抗真菌药物的临床现状做一综述。

    中重度肝损害患者[中度：Child-Pugh分级B级(评分7～9分)；重度：Child-Pugh分级C级(评分10～15分)]由于肝脏功能受损，一方面，使肝脏的解毒清除作用减弱，各种病原菌直接进入体循环，导致血流感染，并播散到其他组织器官；另一方面，肝脏合成抗体、补体、趋化因子的能力下降，同时伴淋巴细胞功能下降，天然免疫和获得免疫功能均受损，使患者更易感染各种病原体，尤其是侵袭性真菌感染。研究表明，在肝硬化患者中，真菌感染占1%～10%，真菌定植约占23%[1-2]。肝衰竭患者合并真菌感染的发生率为2%～15%[3]。慢性肝病合并真菌感染的患者病死率达37.0%，远远高于未发生感染的患者(8.9%)[4]。尽早使用抗真菌药物，降低患者真菌感染的病死率，提高患者的远期生存率和生活质量十分必要。但中重度肝损害患者应用抗真菌药物是否会加重患者肝肾功能损害尚缺少前瞻性研究，了解目前常用抗真菌药物的肝脏及肾脏安全性，对中重症肝病患者的抗真菌治疗有着重要的临床意义。

    1 常见抗真菌药物的分类和不良反应

    1.1多烯类药物多烯类药物以两性霉素B和制霉菌素为代表，是最早的系统性抗真菌药物。两性霉素B的新剂型如脂质体剂型、脂质体复合物、胶样分散剂型等可提高其疗效，并降低其毒性，应用日益广泛。但其不良反应较多，常见寒战、发热、头痛、呕吐、厌食、贫血、低血压、低血钾、低血镁、血栓性静脉炎、肝功能损害、肾功能损害等。应定期进行血尿常规、肝肾功能和心电图等检查以便及时调整剂量。制霉菌素主要局部外用于治疗皮肤、黏膜浅表真菌感染，口服不能吸收，其片剂可用于治疗口腔、胃肠道和阴道念珠菌感染。注射给药时制霉菌素毒性大，故不宜用作注射。局部应用时不良反应少见，口服则可引起暂时性恶心、呕吐、食欲不振、腹泻等胃肠道反应。

    1.2唑类药物唑类药物可干扰真菌细胞中麦角固醇的生物合成，使真菌细胞膜缺损，增加膜通透性，进而抑制真菌生长或使真菌死亡。氟康唑和伊曲康唑是目前临床治疗侵袭性或浅表真菌感染的主要药物，分别来源于氟康唑和伊曲康唑的新型三唑类药物伏立康唑和泊沙康唑 ......