范作鹏，刘贞利，林 伟，刘义荣，柳雅立 综述，张 晶审校(首都医科大学附属北京佑安医院丙肝与中毒性肝病科，北京100069)

    肝窦阻塞综合征(HSOS)又称肝小静脉闭塞症(HVOD)，是由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，从而引起肝内瘀血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。在国外引起HSOS最常见的原因是骨髓造血干细胞移植(HSCT)预处理。2015年，欧洲血液与骨髓移植协会(EBMT)颁布了HSCT相关的HSOS诊疗指南[1]，2016年发布了新的诊断标准和严重程度分级标准[2]，在其他的指南中也有涉及[3]。此外，多种化疗药物、免疫抑制剂及单抗等均可引起HSOS，但是在国内则是摄入含有吡咯生物碱(PA)植物居多，其中以土三七(或称菊三七)最多。2017年中华医学会消化病学分会(CSGE)肝胆疾病协作组颁布了《吡咯生物碱相关肝窦阻塞综合征诊断和治疗专家共识意见》[4]，为规范临床诊疗提供了依据。但是相比于HSCT-HSOS，PA-HSOS的研究还不够深入。本文将对两大类病因引起的HSOS从发病机制、临床表现、治疗等几个方面进行分析比较，从而提出PA-HSOS的下一步研究方向。

    1 HSOS定义的异同

    EBMT对HSCT-HSOS的定义：在骨髓移植过程中预处理药物的毒性代谢产物对腺泡3带的窦内皮细胞和肝细胞损伤而出现的综合征。CSGE对PA-HSOS定义：由各种原因导致的肝血窦、肝小静脉和小叶间静脉内皮细胞水肿、坏死、脱落进而形成微血栓，引起肝内瘀血、肝损伤和门静脉高压的一种肝脏血管性疾病。二者对靶细胞的定义有显著的差异：前者指出窦内皮细胞和肝细胞均是靶细胞，而后者强调肝损伤是继发于内皮细胞损伤的后果。前者还强调，内皮细胞损伤不仅仅局限于肝脏窦内皮细胞，也在肝外引起移植术后的内皮细胞综合征，例如毛细血管渗漏综合征、移植物综合征、移植相关微器官病或弥散的肺泡出血，即HSOS是全身性疾病，多器官损伤和衰竭是重症患者的直接致死原因。

    2 发病机制的异同

    HSCT-HSOS发病机制复杂，包括预处理方案所采用的化疗药物和放疗、受损组织产生的细胞因子、通过受损黏膜屏障易位的内源性微生物、手术所用的药物(例如粒细胞集落刺激因子和钙调磷酸酶抑制剂)及复杂的移植过程。这些因素能引起内皮细胞生理性激活，如果这些因素强度大、持续时间长，将造成内皮损伤，最终使血窦塞和血液流动受阻。除此以外，免疫因素，例如移植物抗宿主病的靶器官也包括窦内皮细胞、异体移植相关的免疫排异、免疫抑制剂环孢霉素A(促进黏附分子的表达)、既往肝病/二甲磺酸丁酯(白消安)/全身照射(导致谷胱甘肽酶系统功能下降和毒性代谢产物蓄积)、局部促凝状态(vWF)的表达和血小板黏附等 ......