范 晔 综述，于乐成审校(南京中医药大学附属八一医院全军肝病中心，江苏南京210002)

    草药在临床和生活中的应用历史悠久，因其具有或被认为具有特定功效。长期以来公众甚至不少医护人员认为草药来自自然植物，没有或很少具有肝毒性，因此对草药的肝毒性多缺乏警惕。2014年以来，随着国际国内多部有关药物性肝损伤(DILI)[1-3]和草药相关肝损伤(HILI)[4]的指南或共识陆续发布，HILI才逐渐引起重视。各类调查研究显示，HILI是临床上颇为常见的一类肝病，虽然各地报道的结果不一，但总体上呈逐渐增多趋势，严重者可导致急性肝衰竭(ALF)甚至死亡[5]。近年来，围绕草药肝毒性问题的争论非常激烈，焦点是HILI的发病率究竟有没有被人为推高？导致我国HILI发病率增加的原因是什么？究竟哪些草药容易引起HILI？如何预防和治疗HILI？对我国传统中医药会产生什么样的影响？本文特就相关问题做一讨论。

    1 草药在临床和生活中的存在形式

    在临床和日常生活中，草药或草药成分可以多种形式存在，包括各种类型的传统中药(TCM)、天然药(NM)、保健品(HP)及膳食补充剂(DS)等[1-2]。欧美国家常将这类产品通称为草药和膳食补充剂(HDS)。文献中有时也称之为补充和替代治疗(CAMs)。

    在发生疑似HILI时，TCM、NM的应用情况相对易于在问询中得知，而HP、DS的应用常常则具有很大的隐蔽性，难以被问询出来，导致迟迟不能确定诊断。

    2 常见引起肝损伤的中草药

    在2015版《中国药典》中，明确记载了83种有毒中药，其中包括70味草药。引起肝损伤的常见中草药可以分为两类：一类是单一植物类产品或单味中草药，另一类是复合组分及相关制剂，是当前HILI的主要病因。美国药物性肝损伤网络(DILIN)数据库资料显示，黑升麻、缬草、何首乌、石蚕、猫爪草、绿茶提取物及某些健美和减肥产品等可引起肝损伤。我国近5年来相关文献报道，引起肝损伤的可疑单味中草药主要有何首乌、苍耳子、黄药子、雷公藤、土三七和千里光；可疑复方制剂21种，包括养血生发胶囊、驱白巴布期片、仙灵骨葆胶囊、灵芝益寿胶囊、回春如意胶囊、七宝美髯丸、白癜风胶囊、补肾生发汤、泽漆冲剂、骨康胶囊、壮骨胶囊、灵芝胶囊、舒胸胶囊、痔血胶囊、乳癖散、消银片、增生平、癃闭舒、维骨力、斑秃丸、加味逍遥散和部分含有多种中草药成分的汤剂 ......