明 彬综述，涂 兵审校(重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆400010)

    胆道结石是一种常见病、多发病，在西方国家该病发病率为 0.6%～1.3%[1]，在我国发病率为 7%～10%[2]，而黄疸患者中则有10%～15%发现胆道结石[3]。有研究表明，胆汁淤积、解剖学结构异常、胆道炎症、胆汁代谢异常、营养不良和地域因素、遗传等均是胆道结石的危险因素[4-5]。目前，该病主要的治疗方式为手术治疗[6]，主要有传统术式、腹腔镜手术、经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)等。经临床医生不断努力，术式及围手术期护理、治疗水平均日益提高，然而术后结石残留率仍可达30%，复发率更是高达70%。近年来，使用经皮经肝胆道镜技术(PTCS)治疗胆道结石逐渐普遍。该技术安全、简单、有效、微创、易重复[7]，经不断改进，并联合其他技术应用于胆道结石的治疗，取得了令人满意的效果。作者总结了自2008年以来研究报道PTCS在胆道结石治疗中的运用，以及联合其他技术、器材的应用方法治疗胆道结石的疗效，供广大同行参阅、借鉴。

    1 PTCS概况

    PTCS是由日本人NIMURA[8]在20世纪80年代第一次报道的一种微创治疗技术。在中国由北京大学教授在1985年第一次报道了使用该技术治疗胆道结石。该技术需准备穿刺器械(PTCS针、筋膜扩张器8～18F、导丝、鞘管16～18F)、冷光源、摄像系统、取石内镜(胆道镜或输尿管镜、经皮肾镜等)及碎石器械等。通过超声引导经皮经肝穿刺胆道引流建立皮肤与胆道的通路，待4～6 d通路形成窦道后，逐步扩张窦道至16～18F，再使用胆道镜等取石工具进行胆道内取石，2 d后可重复造影确认取石情况。其技术要点：需充分了解肝脏及结石情况，找好有结石并扩张的合适的目标穿刺胆管，注意避开血管、肠管，逐步扩张窦道并扩张到一定深度，扩张完毕后注意使用鞘管保护窦道。目前，应用于胆道探查、取石、碎石、切开及扩张胆道狭窄、支架植入、组织活检等多种临床诊疗。该技术无绝对禁忌证，为侵入性操作，所以各种原因所致的凝血功能障碍均为相对禁忌证。该技术引起的并发症包括胆漏、胆道出血、胆道感染、腹膜炎、结石残留及气胸等，其中降低胆道出血及胆漏是治疗的关键。对于出血、穿刺时根据超声严格避开并行门脉，扩张窦道时应循序渐进，且不可暴力扩张，对于凝血功能差或出血较多者，可予以鞘管压迫，中止观察3 d后行二期手术扩张窦道。取石术中应注意避免损伤胆管壁滋养血管。对于术后窦道出血患者 ......