杨 毅综述，曾可斌审校(重庆医科大学附属第一医院神经内科，重庆 400016)

    消化道出血是神经重症监护病房中常见的一种并发症，多见于严重的颅脑疾病，在脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑创伤、脑肿瘤及颅脑手术后都较为常见。消化道出血发生后可能导致急性贫血、低血容量休克、胃肠功能紊乱，后期易并发低蛋白血症及肺部感染，常预示着较高的死亡率。尽管关于其发生的确切机制尚不明确，但胃酸、胃蛋白酶的释放增加是引起消化道出血的主要原因。此外，胃碱性黏液层的破坏、黏膜再生功能的下降、低灌注及再灌注损伤也扮演了重要的作用。目前，神经重症患者使用质子泵抑制剂预防消化道出血极为普遍，尽管能减少这类患者发生消化道出血的风险，但质子泵抑制剂增加院内获得性肺炎、艰难梭菌感染、心血管不良事件的发生率而存在潜在的不良影响，因此，早期识别消化道出血的风险因素而选择性抑酸治疗显得尤为重要。因此，本文就相关研究进展进行综述，进一步加深对颅脑疾病后消化道出血的临床特点及病理机制的认识。

    1 临床特点

    1841年，CARL ROKITANSKY最早报道了在颅脑肿瘤患者的胃部可见到溃疡形成，但并未进一步深入研究，以后的相关研究也较少。直到1932年，HARVEY CUSHING报道了11例神经外科患者手术后出现了胃肠道损伤，包括胃肠道溃疡、穿孔、出血，揭示了胃肠道损伤与颅脑疾病存在关系密切[1]。自此，因颅脑疾病并发的胃肠道损伤被熟知为Cushing溃疡。Cushing溃疡并发出血可见于多种颅脑疾病中，如脑肿瘤、脑创伤、颅内感染、脑血管病及其他引起颅内压升高的颅脑病变[2]。颅脑疾病后并发消化道出血一般发生于急性颅脑损伤，特别是在病情急性期1周以内，往往处于疾病的高峰期。通过内镜检查发现，颅脑疾病并发消化道出血最常见的部位为胃部，其次为十二指肠与食管，有时在结直肠中也可见到[3-4]。颅脑疾病后出现消化道出血多可通过内科保守治疗而治愈，但这一并发症往往预示着较高的死亡率，研究发现其死亡率可达50%以上[4-5]。

    尽管颅脑疾病后并发消化道出血的概率较高，但颅脑疾病严重程度及颅脑病变的位置都可能影响到这一并发症的发生。颅脑损伤的程度越重，脑水肿及颅内高压往往越明显，当下丘脑及脑干受压或病变直接损伤后，可能影响延髓迷走神经核，导致迷走神经过度激活使胃酸、胃蛋白酶过度释放，从而使发生消化道出血的概率增加[2]。此外，颅脑疾病患者往往处于严重的应激状态，且儿茶酚胺类物质分泌增加可使胃肠道血管收缩，导致胃肠黏膜缺血坏死的发生 ......