贺 银综述，谢 冕，邱 瑾审校(重庆市中医院麻醉科 400021)

    躯干和腹壁区域阻滞在过去主要以硬膜外麻醉为主，随着外科腔镜微创技术发展，以及术后抗凝和加速康复术后早期活动的要求，其临床使用逐渐减少。近十年，腹壁阻滞技术大量兴起。自2001年第一次提出腹横平面阻滞以来，衍生出了一系列筋膜平面阻滞，包括腰方肌阻滞、髂腹下及髂腹股沟神经阻滞和腹横筋膜阻滞。不同于传统的外周神经阻滞，筋膜平面阻滞没有明确的目标神经，其作用的确切目标也不清楚，同时也没有明确的适应证。尽管腹横平面阻滞及由其衍生出的其他筋膜平面阻滞的穿刺点不一样，但所注入局部麻醉(局麻)药物最终达到的筋膜平面可能一样；同时，患者不同状态和不同体位，都可能影响局麻药物在筋膜平面的扩散途径[1]。为更好地了解筋膜平面阻滞，本文阐述了筋膜平面阻滞相关解剖知识和技术。

    1 解剖结构

    1.1 筋膜的定义 筋膜是连接全身的松软、富含胶原、致密的纤维连接组织。人体有3层筋膜连接层，包括浅表筋膜、深部筋膜和肌肉连接间筋膜层(包括肌外模、肌束膜、肌内膜)[2]。深筋膜层是筋膜平面阻滞的目标筋膜，由多层筋膜构成，其延展全身，同时通过与众多肌肉连接，保持全身基本张力[3]。筋膜层缺乏脂肪，形成神经和血管鞘，包裹组织器官，是一层独立的疏松纤维组织，与肌外膜分隔。

    1.2 腹壁解剖 前外侧腹壁从外到内的结构为皮肤、皮下组织、肌肉和相关腱鞘、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜，其肌肉从外到内为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。前腹壁肌肉为一对腹直肌和腹横肌。腹内斜肌和腹横肌向后外侧逐渐变细形成腱鞘和胸腰筋膜连接，腹外斜肌在后外侧边缘紧邻背阔肌。胸腰筋膜从腰段延伸至胸段脊柱，是复杂的管状结构，由腱鞘和筋膜层组成并包裹背部深层肌肉[4]。从棘突和棘上韧带追溯，胸腰筋膜分为前、中、后3层：后侧和中间层包裹椎旁肌肉(竖脊肌)；中间和前侧筋膜包裹腰方肌，而腰方肌为四边形肌肉，从第12肋骨延续至髂棘；前层和中间层前面为腰大肌；后层和中间层在侧方和椎旁肌肉融合，与腹横肌和腹内斜肌腱鞘连接。

    腹横筋膜是一层薄的网状组织，位于腹横肌深面，将腹横肌和腹膜分开，其在下方与髂筋膜相连接，位于腰大肌和腰方肌中间。因此，腰方肌前面的筋膜可称为“胸腰筋膜前层”或“腹横筋膜”[4]。腹横筋膜伴随腰大肌和腰方肌通过隔膜，穿过弓形韧带，与胸廓胸内筋膜相混合[5]。胸腰筋膜、腹横筋膜和相关肌肉之间的关系对后腹壁局麻药物的扩散有很大影响。

    1.3 前腹壁神经分布 腹前壁感觉神经由T7至L1神经前支支配，在腋中线发出外侧皮支 ......