郭小易，刘安昌

    (山东大学齐鲁医院临床药学科，山东 济南 250012)

    “临床药师”这一名词最早兴起于20世纪50—60年代的美国。2005年8月美国临床药学学会(ACCP)对“临床药师”进行了明确定义[1]，并于2014年3月颁布了临床药师实践标准，对全世界临床药师提出了新的要求和期望。我国临床药学起步较晚，但近年来有了较迅速的发展[2]。目前，国内临床药师开展的工作主要围绕处方点评与医嘱审核、不良反应的鉴别与上报、药学监护与用药教育等方面，但与国外相对成熟及标准化的临床药师操作规范相比，国内临床药师大多存在工作流程不系统、工作切入点不被临床认可、难以体现临床药师自身价值、考核方式难以界定等问题。

    药物相关问题(DRPs)的概念最初由美国专家HEPLER等[3]提出：是指用药过程中出现的任何可能会干扰实现预期治疗结果的事件[4]。DRPs的识别、预防和解决，是临床药师进行药学监护的核心过程[5]。近年来，DRPs是国内外临床药学越来越关注的热点话题，其发生率随着患者的用药数量增多、药物治疗方案的复杂性增加呈逐年上升趋势[6]。1994年，欧洲药学监护网(PCNE)建立了PCNE分类体系，并在之后的十几年中进行多次修改、不断完善。几十年来，PCNE分类系统在瑞士、挪威、澳大利亚、德国和巴西等国家得到了广泛应用，依托于该分类体系，临床药师能够较清晰和完整地记录所有的DRPs，其标准化的分类方式便于临床药师将药学服务中发现的DRPs进行汇总、分析及评价，提升药学服务质量，促进临床合理用药[7-10]。目前，国内关于PCNE临床应用的文章较少，早期的研究通过个案分析的角度证明了临床药师借助PCNE分类体系能够对DRPs进行更加精准地分类及干预,对建立标准化的药学监护模式有非常重要的参考意义[11-14]。随后部分专业的临床药师开始将PCNE分类体系应用到临床实践，已有研究显示，其对癌痛、慢性阻塞性肺疾病(COPD)及卒中、2型糖尿病、老年多重用药及普外科围手术期患者人群的合理用药起到很好的效果[15-19]。

    心内科疾病以慢性疾病为主，人群特点以中老年人群居多，大部分患者同时合并2种以上慢性疾病，病史长且用药种类繁多，是DRPs高发的重点人群。目前，国内对心内科患者用药相关问题的大样本量研究尚缺乏。本研究希望借助于PCNE分类体系指导并规范临床药师对DRPs的干预过程，通过结果分析明确心内科患者DRPs易发人群分布特征、来源及类型，探索PCNE分类体系在心内科临床药师实际工作中的应用。

    1 资料与方法 ......