苏长婷,肖 谦△，谢海峰

    (1.重庆医科大学附属第一医院全科医学科，重庆 400016；2.重庆市铜梁区人民医院全科医学科，重庆 402560)

    糖尿病是一种由多种病因引起的，以慢性高血糖为特点，伴有蛋白质、脂肪等代谢紊乱的内分泌代谢性疾病。中国的糖尿病患者数量居全球首位,其中2型糖尿病(T2DM)患者超过90%。目前，有研究认为，T2DM是以β细胞受损和胰岛素抵抗为主要发病机制，由遗传和环境因素共同参与的复杂疾病[1]。T2DM容易引起大脑、心脏、肾脏及血管等的严重损害，导致多种并发症。不仅影响患者的生活质量，还给其家庭、社会带来沉重负担。T2DM已有多种管理方式且各有利弊，在此基础上进一步探索发展高效的社区管理模式，完善的家庭签约服务制度和严格的落实能为T2DM患者提供切实有效的帮助，为其管理指引更好的方向。

    1 T2DM社区管理的背景

    T2DM是公共健康卫生事业长期重点关注的慢性疾病，其发病率高且对人体危害极大，采取科学实用的诊疗策略及管理方式对防治有积极重要作用。当前大型三甲医疗机构提供的诊疗方案虽然能在短时间内降低患者血糖，但是很难满足T2DM患者的疗效维持，极易导致患者服药依从性差等情况[2]。近年来，为了给予慢性病患者更适用的诊疗方案，我国已逐步提出分级诊疗策略，就是按照疾病的缓、急、轻、重和治疗难易程度进行分级,不同级别的医疗机构负责不同程度疾病的治疗,逐渐实现从全科到专业化的医疗过程，保障医疗服务内容更具可行性[3]。随着分级诊疗的开展，多数T2DM患者可于基层医院首次就诊，接受初步的常规性诊疗及血糖控制指导；若长期血糖控制不理想或出现严重并发症,再前往上级医院接受进一步治疗[4-5]。在分级诊疗实施过程中，前往社区医院就诊的T2DM患者日益增加，社区医院则更需要为每例患者提供连续、有效、安全的管理，这样不仅能最大限度地保障患者遵医行为，有效控制患者并发症发病率，还可以深化医药卫生体制改革，使医疗资源配置更加优化，提高患者的医疗服务满意度[6]。但我国现阶段社区管理的开展尚未达到理想状态，仍在不断探索和完善中。

    2 T2DM社区管理的现状

    2.1T2DM的流行病学特点 T2DM是全球发病率最高的慢性非传染性疾病之一。国际糖尿病联盟(IDF)显示,2019年世界成年人DM患病率大约为9.3%,患病人数仍在不断上升 ......