陈浩天，周 旸，徐 蕾 综述，付朝旭△ 审校

    (1.南昌大学第一临床医学院，江西 南昌 330031；2.延边大学医学院，吉林 延边133002)

    谵妄是一种急性脑功能障碍的状态，其特征是大脑的基本认知和注意功能急性和典型的可逆衰竭。谵妄可能与意识水平的改变有关，表现为精神状态的波动。谵妄通常发生在老年人群中，特别是在已有神经认知障碍及感染或创伤之后。由于许多脆弱的老年人需要手术，术后谵妄尤其成为一个日益增长的公共健康问题，在大手术后60岁以上的人群中发生率为20%～50%[1]。而在多个围手术期患者的研究中发现，术后前几天出现谵妄与住院时间延长有显著相关性,较高的护理费用、再入院率增加,长期认知障碍和痴呆症,并增加死亡率[2]，因此可以采取多种措施来提高临床对谵妄的认识和管理。本文综述了目前对谵妄病理生理学机制的理解，可能有助于制定针对性的治疗策略，以解决和减轻内在的病理生理学干扰，并总结关于术后预防及管理工作的情况。简要讨论了未来可能的方向，重点是改进预防措施和管理策略。

    1 术后谵妄的原因及进展

    1.1病理生理学 谵妄的病理生理学是多因素的，并随着不断探索导致这种状况的复杂生理相互作用的工作不断发展。一种观点是从系统神经科学的角度来看，神经递质失衡，特别是涉及多巴胺和乙酰胆碱，与谵妄的发病机制有关[3]。在乙酰胆碱、多巴胺、谷氨酸、γ-氨基丁酸和5-羟色胺系统中发现了神经化学变化。近年来，有学者发现在衰老过程中，多巴胺受体丢失，多巴胺合成增加。导致多巴胺合成和多巴胺受体之间的平衡在老年人中消失，并且说明多巴胺可能是谵妄的危险因素[4]。多巴胺水平升高与谵妄症状密切相关，特别是兴奋性和过度活跃的谵妄。血清素过量与谵妄相关的学习、记忆和认知措施的损害有关，某些选择性血清素再摄取抑制剂的使用与谵妄有关[5]。谷氨酸是大脑中主要的兴奋性神经递质，在认知功能和神经退行性疾病中起着重要作用。神志不清患者血浆谷氨酰胺水平较低，提示循环可能受到谷氨酰胺活性降低的抑制[6]。5-羟色胺是调节认知、情绪和觉醒的另一种关键递质，其水平在极度活跃谵妄时降低，而在低度活跃谵妄时升高[7]。γ-氨基丁酸是人类中枢神经系统中的主要抑制性神经递质，在调节神经元兴奋性中起作用,乙醇或中枢神经系统抑制剂停药引起的谵妄中也经常报告γ-氨基丁酸能活性降低[8]。

    另一种强调炎症的作用，特别是细胞因子对血脑屏障的作用及慢性应激对细胞因子和皮质醇水平的影响。手术刺激可促进炎症介质和细胞因子的释放，包括皮质醇、C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6和IL-8 ......