漆文静 综述，郭秀明 审校

    (重庆医科大学附属第一医院神经内科,重庆 400016)

    他汀类药物通过抑制3-羟基-3甲基-戊二酰辅酶A还原酶(HMGCR)使甲羟戊酸途径的代谢产物减少，如异戊酰焦磷酸、法尼基焦磷酸、辅酶Q10、角鲨烯等，以减少胆固醇合成及降低低密度脂蛋白的作用。胆固醇减少可能还会影响胆汁酸和维生素D等的代谢。65岁以上的世界人口中约有25%的人将他汀类药物作为预防心血管疾病的药物[1]。目前，使用较多的他汀类药物有阿托伐他汀、氟伐他汀、辛伐他汀等。尽管他汀类药物的理化性质不同，但所有他汀类药物均能以不同的效力降低低密度脂蛋白水平。有时为尽快达到低密度脂蛋白水平目标值需强化他汀类药物治疗，加大他汀类药物用量。随着他汀类药物的剂量增加，肌病发生率和停药率明显升高。虽然他汀类药物在心血管疾病中的预防作用是公认的，但肌毒性是一个令人关注的问题。在临床实践中使用他汀类药物的患者肌病发生率为7%～29%[2]。服用他汀类药物的患者在登记处报告出现了肌肉不良反应者高达29%[3]。目前，应用最多的是根据美国国家心肺和血液研究所设定的定义，肌病是描述所有骨骼肌相关不良反应的一般术语；肌痛是指出现肌肉酸痛或无力伴肌酸激酶(CK)正常；肌炎是指出现肌肉相关症状(酸痛、无力、压痛、僵硬等)，伴CK水平升高，通常CK水平低于正常值上限(ULN)的10倍；横纹肌溶解症是指既有肌肉相关症状，又有CK水平显著升高，通常大于10倍ULN，并且伴随着肌酐水平升高，出现肌红蛋白尿或急性肾衰竭[4-5]。由于患者临床表现多样需与多种疾病相鉴别，需通过血清CK、肌电图、肌肉活检等方法协助诊断。服用他汀类药物后引起的肌肉症状出现的中位时间一般是1个月[6]。一般停用他汀类药物后CK值会逐渐降低，通常在1周内恢复正常，肌肉症状平均在2.3个月缓解[7]；但免疫介导的坏死性肌病服用他汀类药物治疗至发病时间一般是2个月至10年，中位时间一般是3年。停他汀类药物后并不能明显缓解症状，需经过激素及免疫抑制剂治疗[8-9]。他汀类药物相关性肌病(SAM)经过早期识别、诊断并停药后患者预后一般较好。若发展成横纹肌溶解症则预后较差，可出现肌红蛋白尿或急性肾功能衰竭，甚至死亡。

    1 发病机制

    HMGCR是胆固醇合成过程的关键酶，他汀类药物通过抑制HMGCR使HMG-CoA无法转化为甲羟戊酸。甲羟戊酸是许多类异戊二烯中间产物。类异戊二烯缺乏可能会导致转运RNAs、糖蛋白、电子传递链蛋白血红素A和泛素(辅酶Q10)的合成减少。骨骼肌对HMG-COA的敏感性是肝细胞的40倍[10] ......