易胜利 综述，邓 玮 审校

    (重庆医科大学附属第二医院老年病科/全科医学科，重庆 400010)

    心肌纤维化是缺血、缺氧、负荷过度、炎症、代谢紊乱等损伤性因素造成的心脏细胞外基质(ECM)过量沉积，以心肌间质胶原含量升高、比例失调及排列紊乱为特征，可导致心肌僵硬度增加及不同程度心脏舒缩功能障碍；同时，构成致心律失常的结构基础，与病理性心室重构及慢性心功能不全的进行性发展密切相关[1]。其常见于冠心病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病、高血压性心脏病等，是多种心血管疾病发展至一定阶段的共同病理改变，也是引起终末期心力衰竭的关键因素。明确其发病机制对预防和延缓多种心脏疾病的恶化具有重要意义。

    1 心肌纤维化概述

    1.1心肌胶原 心肌细胞总数中负责心脏泵功能的心肌细胞不足1/3，而非心肌细胞占多数，其中90%以上是成纤维细胞。心肌成纤维细胞(CFs)可以合成胶原蛋白等ECM，ECM成分的含量可以评估器官纤维化程度[2]。既往有研究表明，ECM主要包含5种不同蛋白质，Ⅰ、Ⅲ型胶原占90%以上，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型胶原含量较少。Ⅰ型胶原(占心肌间质总胶原80%)具有较强的韧性，可维持肌壁张力，Ⅲ型胶原(占心肌间质总胶原11%)具有良好的伸展性，与室壁弹性有关。其适当比值对维持心肌组织结构及心脏功能的完整性具有重要意义[3]。

    1.2心肌纤维化特征 心肌纤维化是在多种病理因素影响下(如缺血、缺氧、负荷过重等)导致心肌组织中CFs活化为肌成纤维细胞，并分泌Ⅰ型胶原蛋白，Ⅰ型胶原蛋白过度沉积，胶原浓度和胶原容积分数显著升高，胶原成分比例失调且排列紊乱为主要特征。目前，根据病因及组织病理学表现心肌纤维化类型包括反应性心肌纤维化、替代性纤维化(或修复性纤维化)等。反应性心肌纤维化常发生于心肌负荷过重、缺血、缺氧、炎症等因素导致ECM增多而没有心肌数量的变化及细胞的坏死，进一步可分为间质纤维化和血管周围纤维化。替代性纤维化一般见于急性心肌损伤，如心肌梗死，坏死的心肌细胞被富含胶原的瘢痕组织所替代[4-5]。

    2 心肌纤维化发病机制

    2.1肾素-血管紧张素(Ang)-醛固酮系统(RAAS) 既往多项研究表明，RAAS过度激活在心肌纤维化过程中具有至关重要的作用。发生心力衰竭时循环有效血容量降低，肾血流灌注减少，肾小球旁器β1交感受体的刺激是RAAS激活的主要机制。RAAS被激活后Ang转化酶活性增强 ......