曹 峥，王晓玲，杨 赟

    (浙江大学医学院附属第一医院，浙江 杭州 310003)

    静脉用药集中调配中心(PIVAS)是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下经药师审核的处方由受过专门培训的技术人员严格按标准操作程序进行全静脉营养、细胞毒性药物和抗生素等静脉药物的混合调配，为临床提供优质的产品和药学服务的机构。20世纪60年代末美国医院药学界率先提出了静脉用药集中调配工作模式，并于1969年在俄亥俄州大学附属医院建立了第1家PIVAS，随后欧洲各国医院也纷纷建立起自己的PIVAS。中国第1家PIVAS于1999年在上海市静安区中心医院建立。目前，全国已有2 000余家医院建立了PIVAS[1]。建立PIVAS对减少药品浪费、降低医院内感染、加强职业防护、促进合理用药和提升医院整体药物治疗水平均具有重要意义[2]。由于PIVAS工作任务紧张而繁重，流程复杂，涉及员工多，对其进行全面质量管理特别是差错的管控显得尤为重要。本研究对2021年本院PIVAS出现的差错进行了分析，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1资料来源 本院PIVAS从2019年开始要求所有差错上报钉钉系统。资料来源于2021年钉钉系统上报的所有差错事件。

    1.2方法

    1.2.1资料收集 包括差错类型、差错日期、拦截环节、差错详细内容、改进建议等。

    1.2.2差错类型分析 分为排药错误(数量、品项、批次)、配置错误、配送错误、出仓错误、加药或退药错误和其他 ......