傅玉晗 综述,陈 姝 审校

    (重庆医科大学附属第二医院血液内科,重庆 400010)

    获得性血友病A(AHA)是由于循环中产生针对凝血因子Ⅷ(FⅧ)的自身抗体导致Ⅷ因子活性下降的罕见性出血性疾病。早在1940年LOZNER等报道了1例老年男性患者出现血友病样出血表现,但与典型血友病不同,其患者血浆可使健康人血浆凝血时间延长从而发现此类患者循环中抗凝物的存在。该病早期报道的死亡率可达42%[1],近年来随着对本病认识的提高死亡率明显下降,但有研究显示免疫抑制治疗(IST)相关死亡率甚至超过直接由出血导致的死亡率,AHA的IST仍极具挑战性,需要不断总结经验并探索优化的治疗方案。故本文将主要从AHA基本临床特征、抑制物特点、目前主要的IST方案及最新的治疗方案进行综述。

    1 基本临床特征

    AHA主要表现为近期急性出血,以既往无出血史和阳性家族史的患者出现自发性出血或者在外伤、有创操作时发生异常出血为特点,以及孤立性活化的部分凝血活酶时间(APTT)延长。其发病率约1.5/100万[1],国内尚缺乏本病的流行病学资料,其数据主要来自国外,由于对本病的认识不足及部分患者出血轻微等因素导致漏诊、误诊,其实际发病率可能是被低估的。男女各年龄段均可发病,但主要集中在老年人群,另外20～40岁育龄期女性由于妊娠也存在一个发病高峰,儿童罕见[2-4]。国外几个大型研究中患者诊断中位年龄在70～80岁,超过80%的患者年龄超过65岁[2,4-5],而纳入了187例患者的中国获得性血友病登记(CARE)研究及中国数个单中心数据报告中患者的诊断中位年龄均<70岁,提示国内的AHA患者发病年龄可能更小[6-7]。与AHA相关的常见病因有自身免疫性疾病、恶性肿瘤、药物、妊娠或产后、皮肤疾病、感染等,最近也有关于2019年新型冠状病毒感染或其疫苗接种后的AHA报道,约50%的患者没有明确病因或伴随的相关疾病[3-5,8-10]。其出血表现具有明显异质性,可从没有出血而仅发现孤立的APTT延长到危及生命的出血,且与抑制物滴度没有直线相关性。最常见的是皮下出血(可超过80%)和肌肉出血,其他出血部位有泌尿生殖系、消化道、腹膜后和颅内出血等,与血友病不同其关节出血少见,这种出血模式的机制尚不清楚[2,6,11]。对于本病的治疗主要包括3个方面:控制急性出血、清除抑制物、消除诱因或治疗原发疾病。其中清除抑制物是治疗的基石,只要存在抗 FⅧ抑制物,复发性出血风险就会持续存在,除了某些具有自发缓解特征的情况,如妊娠、某种确定的药物、儿童,且没有出血表现时,是立即进行清除抑制物治疗还是在观察抑制物变化趋势后再确定是否进行抑制物根除治疗尚无统一定论,其余患者在确诊后应立即采取IST以清除FⅧ抑制物,恢复Ⅷ因子活性(FⅧ∶C)[1,12-13] ......