李 准,陈 波,李科琼,余晓林,杨海琴,马 渝

    (重庆市急救医疗中心/重庆市第四人民医院/重庆大学附属中心医院,重庆 400010)

    住院病案首页是病案中最重要内容的浓缩,是疾病诊断相关分组(DRG)付费、公立医院绩效考核、公立医院等级评审等的主要数据来源[1]。DRG是以住院病案首页为依据,综合考虑主要诊断、主要治疗方式、并发症和合并症,以及性别、年龄、体重(新生儿)等个体因素,根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病例分到同一个组进行管理的体系[2]。住院病案首页填写的准确性和完整性直接关系到病案是否能够进入正确的DRG分组。此外,国家卫健委先后印发的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《病案管理质量控制指标(2021年版)》,以及《2021年国家医疗质量安全改进目标》中明确提出“提高病案首页主要诊断编码正确率”[3-5],均对病案首页数据管理提出了更高的要求。PDCA又称戴明环,是一套应用于质量控制的循环管理工具,分为 Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)4个阶段,目前已成熟应用于各个领域[6-7]。因此,本研究通过运用PDCA循环对病案首页进行管理与实践,并对比分析实施前后首页数据,以期为DRG背景下各类医院病案首页管理提供参考。

    1 资料与方法

    1.1资料来源 数据来源于重庆市某三级甲等综合医院病案首页数据、医保局DRG综合应用管理平台反馈数据,包括主要诊断正确率、主要手术及操作正确率、其他诊断正确率、病案首页完整率、DRG入组率。将2021年10-12月PDCA循环实施前的1 277份质控病案作为对照组,2022年5-7月PDCA循环实施后的1 743份质控病案作为观察组。

    1.2研究方法 将PDCA循环运用到病案首页管理中,按照计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)和处理(Act)4个阶段及8个具体步骤实施。

    1.2.1计划阶段 计划阶段包括分析现状与发现问题、找出原因、确定目标、制定措施4个步骤。(1)分析病案首页现状并发现存在的问题。2021年7-9月病案首页数据结果显示,主要诊断正确率为83.7%,主要手术及操作正确率为74.7%,其他诊断正确率为90.1%,病案首页完整率为43.0%,DRG入组率为96.1%。病案首页质量亟待提高,病案首页管理急需加强。(2)针对存在的问题梳理主要原因。问题的主要原因包括人员、物质、环节、工具、制度5个方面。①人员:临床科室缺少DRG与病案首页专职质控员;临床医生对病案首页的重视程度不够;临床医生对病案首页填写规范和DRG入组流程掌握不牢;临床医生和编码员缺乏系统的培训和内部学习;临床医生与编码员缺乏沟通;个别编码员质控审核不严,编码水平有待提高 ......