李光应,唐 琦,龙姿冲,郑博文,赵焕敏,慕华桥

    (重庆市妇幼保健院/重庆医科大学附属妇女儿童医院,重庆 401147)

    近年来,随着医疗费用支付方式的改革、医院绩效考核的不断推进及主要诊断正确率纳入医疗质量安全目标任务之一,作为目前医疗信息中具有全国统一接口标准的病案首页[1-2],其重要性不言而喻。因此,如何提高病案首页的质量成为工作的重点。病案首页的信息系统包括两部分:临床医生录入端和病案首页管理端,其中每个环节分别包含录入及质控模块等。以医院绩效考核为例,病案首页的字段多达800多条,其中包含大量的逻辑规则,相关质控条件可以达到成百上千条,仅仅依靠人工填写及质控已不能满足医院病案质量管理的需求。因此,在新形势下病案首页急需智能质控及信息化技术的支持。本文就如何利用信息化提高病案首页质量进行探讨,以期进一步提高病案首页质量。

    1 病案首页质量可以通过信息化手段来实现

    病案首页的质量包括及时性、真实性、准确性、完整性、规范性、标准性、逻辑性等[3],这“七性”相互交融,密不可分,且均可通过网络信息化设置实现。病案首页的及时性可以通过系统设定的时限,定时提醒医生及时完成首页;其真实性、准确性可以通过提取医院相关信息系统数据进行质控,保证填写的数据与事实真实、准确一致;其完整性可以通过设置首页相关字段必填及非必填来保障实施;规范性和标准性可按照国家相关规定设置相应的字段及值域范围,保证数据与国家相关要求保持一致;逻辑性可以通过系统按照本身内容及相关字段间设定逻辑判断条件自动进行判定,来提高病案首页数据质量。

    2 利用信息化提升病案首页质量的具体措施

    2.1病案首页字段的设定 随着医院及上级各个部门对病案首页的重视,病案首页的字段数量接连不断地增加,造成了现在很多病案首页软件系统设定的字段已经不能满足医院及国家规定的相关需求,存在字段不够或者不准确的现象 ......