苏琪植 综述,万赤丹 审校

    (华中科技大学附属协和医院肝胆外科,湖北 武汉 430022)

    肝癌是全球第6大常见的高发病率癌症,也是导致癌症相关死亡的第3大原因,我国的肝癌患者数量约占全球肝癌患者数量的一半以上,是肝癌高发病率国家[1]。肝癌的主要风险因素包括乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染、脂肪肝、酒精性肝硬化、吸烟、肥胖、糖尿病和各种饮食暴露。目前,肝癌的治疗方案较多。随着肝切除手术安全性的提高,越来越多的患者可接受肝切除手术治疗,因此外科手术成了肝癌的首选治疗方式之一[2]。肝切除术后肝衰竭(PHLF)是一种较少见的术后并发症,缺乏有效的治疗方法,是导致患者术后死亡的主要原因之一。因此,在围手术期预测PHLF风险十分重要。

    1 PHLF定义

    PHLF是指由于肝切除术造成的肝脏形态结构破坏,导致肝脏合成、解毒、生物转化等功能产生障碍,其临床主要表现为高胆红素血症、凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾综合征等。由于纳入群体及术后诊疗方案的不同,PHLF的诊断尚缺乏统一标准。2005年,BALZAN等第1次系统地描述了与肝切除术相关的肝功能衰竭,提出了“50-50”标准,即术后第5天凝血酶原时间小于正常值的50%[即国际标准化比值(INR)>1.7]且血清胆红素大于50 mmol/L(2.9 mg/dL)是肝切除术后死亡率超过50%的简单、早期和准确预测指标。2007年,MULLEN等提出术后胆红素最高水平大于120 mmol/L(7.0 mg/dL)时可准确预测肝切除术后肝脏相关死亡风险[3]。这2个标准的主要缺点是仅将PHLF与非PHLF进行比较,缺乏分级诊断。为了克服这一问题,国际肝脏外科研究小组(ISGLS)在专家协商会议上将PHLF定义为术后肝脏维持其合成、排泄和解毒功能的后天获得性恶化,其特征是术后第5天或之后INR增加和伴随的高胆红素血症。同时,会议也制定了包含3个不同等级(A～C级)的PHLF标准。其中,A级为患者出现生化指标异常但无明显临床表现,无需干预;B级为出现较轻的临床表现,可通过非干预性措施控制;C级为出现严重的临床表现且需要进行侵入性干预[4]。上述定义的一个主要问题是适用时间点在术后第5天或之后,对于早期预防和治疗PHLF的帮助有限。2021年,NIEDERWIESER等[5]研究认为,术后早期乳酸动力学是PHLF的重要标记物,可指导术后治疗方案。然而,这些尝试并没有产生新的和广泛使用的定义。因此,目前ISGLS制定的PHLF标准依然是文献中最常用的定义PHLF的标准,且被临床广泛接受 ......