梁雪英,陈 翠,梁有清,李 兵,梁 慧

    (1.肇庆市第二人民医院信息病案部,广东 肇庆 526040;2.肇庆市第二人民医院办公室,广东 肇庆 526040)

    病案是指记录患者疾病的发生、病情的发展,以及医生对其诊断和治疗过程的临床信息档案。传统的病案管理是指对病案资料回收、整理装订、编号归档和提供查阅服务等工作。在大型综合型医院的医疗、科研、教学中,病案信息资料作用重大,关系到医院的整体服务质量和水平,是医院良性发展的基础保障。此外,病案信息也是公、检、法办案的重要证据[1],为医疗纠纷和司法鉴定等方面的提供最直接、最真实的法律依据,因此病案信息在法律案件中的作用也日益受到关注。传统的病案管理模式已不能满足日益增长的临床需求。随着信息化技术的发展和互联网的普及,国内外众多医院都开始重视病案的信息化管理。病案管理信息化作为医院信息化的重要组成部分,也是深化医疗体制改革的重要推动力。同时,随着依法治国的深入推进,依法管理病案将成为医疗事业法治化和法治社会的应有之义。根据《医疗机构病历管理规定(2013版)》《电子病历应用管理规定》和《中华人民共和国电子签名法》[2-3],病案管理信息化和法治化已经成为现代化医院管理的必然要求。

    1 病案管理的现状分析

    我国自1921年协和医院建立第1个病案科以来,经过100年的发展和完善,已培养出一支独立且经验丰富的人才队伍,但是仍然存在不少问题。首先,人才缺乏问题。当前在不少医院的病案科室依然存在人员较少、学历偏低、专业知识相对欠缺和学科交叉性人才短缺等不容忽视的问题[4],这些问题一定程度上限制了病案管理信息化的发展。据报道,吉林省二级以上综合性医院平均每家医院仅有1.93人从事编码工作[5]。这可能是因为医学专业知识和信息化管理知识分别属于2个不同的学科,既熟悉医学专业又懂信息化应用技术,还能进行文件编纂管理的人非常少。其次,病案管理信息化程度不高,影响病案资料的后期使用。不少医院还实行传统的病案管理模式,其不仅费时、费力、费空间,还存在病案资料调用困难的问题,有时甚至出现部分病案数据的遗失现象。究其原因,一方面,是部分医务工作者和部分患者对病案管理的重视程度都不够,造成某些病案数据的遗失。另一方面,纸质版病历保存时间越久,被腐蚀或损坏的程度可能越严重,以致影响其使用。最后,编码人员对临床知识的储备不足或对编码分类规则不够熟悉也会影响病案资料的使用质量[6]。

    近年来,随着计算机技术和信息化管理技术的发展,各级医院日益关注医院的信息化管理,病案的信息化管理在一些经济发达的城市也随之快速发展,并已取得一定成果 ......