蒋自立 综述,朱 勇 审校

    (1.南京中医药大学,江苏 南京 210022;2.南京中医药大学附属南京中医院肛肠科,江苏 南京 210022)

    腹会阴联合切除术(APR)是目前治疗低位直肠癌的重要手术方式[1]。随着腹腔镜技术在临床的广泛应用,腹腔镜APR(LAPR)已逐步替代传统开腹手术。直肠肿瘤术中大范围切除盆腔组织后缺乏盆腹膜的保护并分隔肠道与腹腔,是盆腔脏器切除手术一直存在的问题[2]。近十几年来,国内外学者不断探索盆底腹膜重建的方式,不同类型的手术方式均有其适应证及优缺点。现将盆底腹膜重建技术分析如下。

    1 自体材料重建盆底腹膜

    1.1臀大肌皮瓣 臀大肌转位重建盆底最早由瑞典学者HOLM等[3]于2006年提出,用于柱状APR。现有研究表明,相比于直接缝合盆底腹膜,臀大肌皮瓣修复LAPR后的盆底缺损可降低术后会阴部脓肿、会阴部切口裂开及盆腔积液发生率[4]。臀大肌皮瓣重建盆底不会破坏腹壁完整性,且随着越来越多的微创腹腔镜及机器人手术,选择臀部肌肉皮瓣可减少与腹部皮瓣相关并发症的发生。但该手术难度较大,需多学科联合,且手术时间长,患者术后恢复慢,徒增患者痛苦。

    1.2臀下动脉肌皮转位皮瓣 臀下动脉肌皮转位皮瓣从臀大肌下侧提出肌肉皮瓣,并将其移植到缺损处,用肌肉的周向嵌入重建盆底[5]。大腿后部皮神经在筋膜下水平与臀下动脉一起运行。其可通过提供大量的未受辐照组织实现广泛的肿瘤切除,但手术时间相对延长。

    1.3臀周翻转皮瓣 臀周翻转皮瓣是一个小的易位皮瓣,由其中一个臀部的相邻皮肤和皮下组织组成[1]。该皮瓣被深切化并解剖到臀肌,其通过下层肌肉的穿孔血管灌注。皮瓣铰接到肛门括约肌复合体的切除间隙中,真皮缝合到对侧提肌残骸上,由此闭合骨盆底。皮肤在中线皮瓣上分层闭合,因此,不会产生额外的瘢痕,并最大限度地减少了供体部位发病率。一项回顾性研究表明,臀周翻转皮瓣重建盆底1年内无慢性会阴窦产生、无皮瓣丢失或需要再次手术,且没有出现有症状的会阴疝[6],但需更大规模的研究进一步证实 ......