痛风中医辨证施治
【摘要】痛风病症是一种顽固难治的病症，西药治疗痛风虽然有一定疗效，但因其毒副作用较大，故患者耐受性差。中医整体治疗的观念对从根本上治疗痛风有较好的综合疗效，本文从中医对痛风的辩证施治及整体药物调养的角度加以分析，期望对临床治疗中合理正确使用中医药提供一定的依据。
【关键词】痛风病；治疗原则；中医辩证；中医用药
【中图分类号】R254
【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-04-0007-2
痛风是一种慢性嘌呤代谢紊乱疾病，该病在我国已逐渐成为仅次于糖尿病之后的第二代谢类疾病。日常生活中从食物中直接摄入的嘌呤或体内合成的嘌呤其代谢终产物是尿酸，正常人血中尿酸保持在一个较为恒定的水平，并通过肾脏排出。如果机体嘌呤代谢紊乱则会导致体内血尿酸增加过多，或因肾脏排出尿酸减少，均可引起高尿酸血症，如果高于正常水平的尿酸在人体踝关节内、外侧及脚背、大拇指外侧等血液循环相对缓慢的地方逐渐沉积、阻塞经络、引起气血不通时就会在沉积处出现红、肿、热、痛症状，出现较风湿关节炎疼痛剧烈、难忍的痛风病。痛风的临床病变，包括无症状性高尿酸症、关节炎、痛风石、泌尿系结石和肾实质病变。由于痛风病的临床症状主要以下肢尤其是足趾关节部位的红、肿、热、痛为主，临床上常混同于风湿性疾病而造成出现误诊。因而正确掌握痛风病的中医辩证治疗方法对缓解痛风病患者的临床症状具有重要意义。
1 痛风中医辨证施治与用药
痛风在中医临床上属于“痹证”、“历节风”范畴。中医认为痛风一证多因过食高粱厚味或动物内脏高嘌呤食物，使之脾胃功能失调，以至于湿热内生。痰浊凝结于经络血脉导致气血不通而罹患痛风病[1]。湿热或痰浊毒邪流注于关节、肌肉，就会导致关节血运不畅、闭阻不通而为红、肿、热、痛、屈伸不利、肌肉疼痛、麻木、活动不灵等症状，导致痛风关节炎发生。病久甚至可伤及肝肾功能，导致机体气血瘀滞，引致剧烈疼痛反复发作，缠绵不愈以致关节畸形，且伴有多种并发症。
1.1 痛风病的中医辨证分型、治则与用药 痛风不同的阶段，症状表现差异很大，故应分期分型辩证施治[2]。中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》将痛风分为四型。(1)湿热蘊结型;(2)瘀热阻滞型；(3)痰浊阻滞型；(4)肝肾阴虚型。除此之外，尚有无症状高尿酸血症，也应归于痛风病治疗范围。
1.1.1 无症状期 包括无症状的高尿酸血症，早期无症状的痛风性肾病，急性关节炎的发作间歇期。此期主要通过检查患者的血尿酸水平予以诊断，中医诊断主要表现为关节轻度疼痛或不痛，腰痛，舌红，苔白腻或黄腻，脉滑数等相关疾病指征。治疗应根据相关疾病指征对症治疗。轻者可通过限制高嘌呤食物摄入，控制饮酒，口服小苏达碱化尿液，用鲜金钱草、车前草泡水代茶饮等法即可奏效[3]。重者可针对病人的不同情况用清热利湿、利尿解毒之法，常用伸筋草、土茯苓、金银花、虎杖、川木通、蒲公英等为主组成方剂予以治疗。
1.1.2 湿热蘊结型 主要发生于痛风性关节炎急性期，临床表现为起病急骤，关节红、肿、热、痛，疾病主要累及足趾及踝部关节，部分患者可出现病变及多个关节，伴有发热，舌红，苔黄，脉数。此型辩证为湿热瘀阻脉络，治疗应针对湿热病因采取清热除湿，通络止痛的方法[4]。常用药物苍术15g、川牛膝15g、木瓜15g、虎杖20g、香樟根12g等为主组成方剂。关节灼热明显者，可酌加金银花、连翘、生石膏、知母等清热泻火；关节疼痛剧烈者，可酌加乳香、没药、三七、全蝎等通络活血止痛；服药后出现明显疼痛加剧情况者，系药物对沉积性尿酸盐溶解所致，可加服金钱草30g、车前草30g、鱼腥草30g泡水代茶饮，同时应用镇痛或治疗风湿疼痛的药酒外包以止痛。必要时可加服1~2天别嘌呤醇。
1.1.3 瘀热阻滞型 主要发生于痛风间歇期及慢性期，症状主要表现为关节疼痛反复发作，或病变部位呈针刺样痛、固定不移，皮色黯紫，舌淡胖或有黯紫瘀点，苔白腻，脉旋涩或沉涩。此时辩证为瘀热阻滞型，应立法活血去瘀，通络止痛，兼以清热利湿。方药用桃仁、红花各10g、川芎10g 、大血藤20g、茯苓20g、透骨香15g、三七10g、虎杖10g、伸筋草20g、丹皮12g、泽泻10g为主要组方。并注意随证加减。
1.1.4 痰浊阻滞型 主要发生于素体阳气较为虚弱，复感风寒或寒湿之邪而导致发病。临床症状主要表现为关节肿痛而不发红，屈伸不利，病变部位或见白色结节状痛风石形成。出现游走性关节疼痛者为风邪偏胜，常伴有畏寒肢冷；湿邪偏胜者常出现关节疼痛伴有肢体酸重者，肌肤麻木不仁；舌淡苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。治疗应采用祛风散寒，化痰通络、温阳止痛的方法。方药常用羌活、独活、防风、苍术各15g、陈皮15g、制半夏12g、茯苓20g、伸筋草20g、细辛6g、桂枝12g、制川乌12g、香樟根15g、甘草5g组成方剂。关节游走疼痛明显者，可重用羌活、独活、防风，或加海风藤；恶寒肢冷较重者，可酌加防己、木瓜等；对以形成痛风结石者可选加祛痰、化石通络之品，如天南星、白芥子、金钱草、车前草等并可加重伸筋草用量。
1.1.5 肝肾阴虚型 多发生在痛风病远期，由于湿热痰浊之邪和尿酸长期在体内沉积刺激肝肾，加之痛风病患者肝肾功能本身多有失调征象，内外因交互作用以导致出现肝肾气血及阴液耗损而成肝肾阴虚型痛风。症状主要表现为关节疼痛反复发作，日久不愈，甚至关节变形，屈伸不利，常伴有腰膝酸痛或足踝疼痛，神疲乏力，心悸气短，面色少华等症状，舌淡，苔白，脉沉细旋或沉细弱。此型痛风病的治疗除应坚持祛风除湿，活络止痛外，还需要兼顾补益气血，调补肝肾，养阴清热。可选用独活寄生汤加减，药用独活15g、桑寄生30 g、虎杖30 g、骨碎补18 g、人参10 g、伸筋草20 g、茯苓15 g、当归、白芍、熟地、川芎各15 g、杜仲15 g、牛膝20 g、肉桂6 g、大血藤15 g、透骨香15 g、细辛3 g。如患者肢体关节冷痛较甚可酌量加制附子、制川乌、干姜以增强温阳止痛之力；腰膝酸痛明显，可酌加熟地、鹿角霜、黄芪、续断，山药等加强补益肝肾之力；关节屈伸不利，肌肤麻木较明显者选加防己、黄芪、苍术、鸡血藤、飞龙掌血、三角风等增强通络舒筋之力；皮下结节形成痛风结石者，可选加豁痰散结、利尿溶石之品。
1.2 中医治疗痛风病总体原则总结中医治疗痛风讲求标本兼治，对痛风病初期湿热痰浊侵袭为主者，应体现“急则治其标”，治疗上采用清热、除湿、化痰的治法，解除致病主要因素兼顾补益肝肾与清热利湿并举，攻补兼治目的。同时中医治疗痛风病症并不应该排除西医西药，对痛风病急性发作期尿酸特异性升高或疼痛剧烈者，可采用中西医结合治疗方法，辅助以排尿酸药或消炎镇痛药可快速缓解病患者临床症状。
2 讨论
痛风是嘌呤及尿酸代谢障碍性疾病，目前发病率及确诊率大大提高，但由于治疗用药物较少，因此痛风病成为目前临床难治性疾病之一[5]。近年来，由于中医药以及民族医药在治疗痛风方面取得了良好的治疗效果，方法多样且讲究整体调理治疗，同时毒副反应少，因而在治疗上显示出较大的优势，越来越受到临床医师及痛风患者的关注[6]。但由于目前中医尤其是民族医药虽然在治疗实际中取得了一定的成绩，但存着治疗效果差异较大，治疗效果的机理不明确，辩证分型方法不统一，科学实验研究较少。因而只有着重加强中医辩证论治规律的探讨，进一步加强中医对痛风病病因的研究探讨，完善痛风病治疗药物实验药理研究等机理探讨等科学研究研究工作。为痛风病患者带来实在的治愈疾病的希望。
参考文献:
[1] 宋绍亮，孙秀霞，李嘉庆.痛风论治新探.山东中医学院学报，1995；(4)244.
[2]钟洪，赵洁，陈宝田，等.原发性痛风证治疗规则探讨.湖北中医杂志，1992；(6)：5.
[3]廖承建.中西医结合治疗急性痛风42例临床观察.中国医师杂志，1999；1(8)：50.
[4] 郑武，戴春山. 中西医结合治疗慢性痛风性关节炎60例.浙江中西医结合杂志，2001；11(3)：161.
[5]胡馨，张军主编.痛风健康手册，第2版.香港；天马出版有限公司，2005.
[6] 张跃武，左振素.痛风辩治探析.辽宁中医学院学报，2005；7(3)：219~220., http://www.100md.com(陈德全)
【关键词】痛风病；治疗原则；中医辩证；中医用药
【中图分类号】R254
【文献标识码】A 【文章编号】1009-6019(2008)-04-0007-2
痛风是一种慢性嘌呤代谢紊乱疾病，该病在我国已逐渐成为仅次于糖尿病之后的第二代谢类疾病。日常生活中从食物中直接摄入的嘌呤或体内合成的嘌呤其代谢终产物是尿酸，正常人血中尿酸保持在一个较为恒定的水平，并通过肾脏排出。如果机体嘌呤代谢紊乱则会导致体内血尿酸增加过多，或因肾脏排出尿酸减少，均可引起高尿酸血症，如果高于正常水平的尿酸在人体踝关节内、外侧及脚背、大拇指外侧等血液循环相对缓慢的地方逐渐沉积、阻塞经络、引起气血不通时就会在沉积处出现红、肿、热、痛症状，出现较风湿关节炎疼痛剧烈、难忍的痛风病。痛风的临床病变，包括无症状性高尿酸症、关节炎、痛风石、泌尿系结石和肾实质病变。由于痛风病的临床症状主要以下肢尤其是足趾关节部位的红、肿、热、痛为主，临床上常混同于风湿性疾病而造成出现误诊。因而正确掌握痛风病的中医辩证治疗方法对缓解痛风病患者的临床症状具有重要意义。
1 痛风中医辨证施治与用药
痛风在中医临床上属于“痹证”、“历节风”范畴。中医认为痛风一证多因过食高粱厚味或动物内脏高嘌呤食物，使之脾胃功能失调，以至于湿热内生。痰浊凝结于经络血脉导致气血不通而罹患痛风病[1]。湿热或痰浊毒邪流注于关节、肌肉，就会导致关节血运不畅、闭阻不通而为红、肿、热、痛、屈伸不利、肌肉疼痛、麻木、活动不灵等症状，导致痛风关节炎发生。病久甚至可伤及肝肾功能，导致机体气血瘀滞，引致剧烈疼痛反复发作，缠绵不愈以致关节畸形，且伴有多种并发症。
1.1 痛风病的中医辨证分型、治则与用药 痛风不同的阶段，症状表现差异很大，故应分期分型辩证施治[2]。中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准》将痛风分为四型。(1)湿热蘊结型;(2)瘀热阻滞型；(3)痰浊阻滞型；(4)肝肾阴虚型。除此之外，尚有无症状高尿酸血症，也应归于痛风病治疗范围。
1.1.1 无症状期 包括无症状的高尿酸血症，早期无症状的痛风性肾病，急性关节炎的发作间歇期。此期主要通过检查患者的血尿酸水平予以诊断，中医诊断主要表现为关节轻度疼痛或不痛，腰痛，舌红，苔白腻或黄腻，脉滑数等相关疾病指征。治疗应根据相关疾病指征对症治疗。轻者可通过限制高嘌呤食物摄入，控制饮酒，口服小苏达碱化尿液，用鲜金钱草、车前草泡水代茶饮等法即可奏效[3]。重者可针对病人的不同情况用清热利湿、利尿解毒之法，常用伸筋草、土茯苓、金银花、虎杖、川木通、蒲公英等为主组成方剂予以治疗。
1.1.2 湿热蘊结型 主要发生于痛风性关节炎急性期，临床表现为起病急骤，关节红、肿、热、痛，疾病主要累及足趾及踝部关节，部分患者可出现病变及多个关节，伴有发热，舌红，苔黄，脉数。此型辩证为湿热瘀阻脉络，治疗应针对湿热病因采取清热除湿，通络止痛的方法[4]。常用药物苍术15g、川牛膝15g、木瓜15g、虎杖20g、香樟根12g等为主组成方剂。关节灼热明显者，可酌加金银花、连翘、生石膏、知母等清热泻火；关节疼痛剧烈者，可酌加乳香、没药、三七、全蝎等通络活血止痛；服药后出现明显疼痛加剧情况者，系药物对沉积性尿酸盐溶解所致，可加服金钱草30g、车前草30g、鱼腥草30g泡水代茶饮，同时应用镇痛或治疗风湿疼痛的药酒外包以止痛。必要时可加服1~2天别嘌呤醇。
1.1.3 瘀热阻滞型 主要发生于痛风间歇期及慢性期，症状主要表现为关节疼痛反复发作，或病变部位呈针刺样痛、固定不移，皮色黯紫，舌淡胖或有黯紫瘀点，苔白腻，脉旋涩或沉涩。此时辩证为瘀热阻滞型，应立法活血去瘀，通络止痛，兼以清热利湿。方药用桃仁、红花各10g、川芎10g 、大血藤20g、茯苓20g、透骨香15g、三七10g、虎杖10g、伸筋草20g、丹皮12g、泽泻10g为主要组方。并注意随证加减。
1.1.4 痰浊阻滞型 主要发生于素体阳气较为虚弱，复感风寒或寒湿之邪而导致发病。临床症状主要表现为关节肿痛而不发红，屈伸不利，病变部位或见白色结节状痛风石形成。出现游走性关节疼痛者为风邪偏胜，常伴有畏寒肢冷；湿邪偏胜者常出现关节疼痛伴有肢体酸重者，肌肤麻木不仁；舌淡苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。治疗应采用祛风散寒，化痰通络、温阳止痛的方法。方药常用羌活、独活、防风、苍术各15g、陈皮15g、制半夏12g、茯苓20g、伸筋草20g、细辛6g、桂枝12g、制川乌12g、香樟根15g、甘草5g组成方剂。关节游走疼痛明显者，可重用羌活、独活、防风，或加海风藤；恶寒肢冷较重者，可酌加防己、木瓜等；对以形成痛风结石者可选加祛痰、化石通络之品，如天南星、白芥子、金钱草、车前草等并可加重伸筋草用量。
1.1.5 肝肾阴虚型 多发生在痛风病远期，由于湿热痰浊之邪和尿酸长期在体内沉积刺激肝肾，加之痛风病患者肝肾功能本身多有失调征象，内外因交互作用以导致出现肝肾气血及阴液耗损而成肝肾阴虚型痛风。症状主要表现为关节疼痛反复发作，日久不愈，甚至关节变形，屈伸不利，常伴有腰膝酸痛或足踝疼痛，神疲乏力，心悸气短，面色少华等症状，舌淡，苔白，脉沉细旋或沉细弱。此型痛风病的治疗除应坚持祛风除湿，活络止痛外，还需要兼顾补益气血，调补肝肾，养阴清热。可选用独活寄生汤加减，药用独活15g、桑寄生30 g、虎杖30 g、骨碎补18 g、人参10 g、伸筋草20 g、茯苓15 g、当归、白芍、熟地、川芎各15 g、杜仲15 g、牛膝20 g、肉桂6 g、大血藤15 g、透骨香15 g、细辛3 g。如患者肢体关节冷痛较甚可酌量加制附子、制川乌、干姜以增强温阳止痛之力；腰膝酸痛明显，可酌加熟地、鹿角霜、黄芪、续断，山药等加强补益肝肾之力；关节屈伸不利，肌肤麻木较明显者选加防己、黄芪、苍术、鸡血藤、飞龙掌血、三角风等增强通络舒筋之力；皮下结节形成痛风结石者，可选加豁痰散结、利尿溶石之品。
1.2 中医治疗痛风病总体原则总结中医治疗痛风讲求标本兼治，对痛风病初期湿热痰浊侵袭为主者，应体现“急则治其标”，治疗上采用清热、除湿、化痰的治法，解除致病主要因素兼顾补益肝肾与清热利湿并举，攻补兼治目的。同时中医治疗痛风病症并不应该排除西医西药，对痛风病急性发作期尿酸特异性升高或疼痛剧烈者，可采用中西医结合治疗方法，辅助以排尿酸药或消炎镇痛药可快速缓解病患者临床症状。
2 讨论
痛风是嘌呤及尿酸代谢障碍性疾病，目前发病率及确诊率大大提高，但由于治疗用药物较少，因此痛风病成为目前临床难治性疾病之一[5]。近年来，由于中医药以及民族医药在治疗痛风方面取得了良好的治疗效果，方法多样且讲究整体调理治疗，同时毒副反应少，因而在治疗上显示出较大的优势，越来越受到临床医师及痛风患者的关注[6]。但由于目前中医尤其是民族医药虽然在治疗实际中取得了一定的成绩，但存着治疗效果差异较大，治疗效果的机理不明确，辩证分型方法不统一，科学实验研究较少。因而只有着重加强中医辩证论治规律的探讨，进一步加强中医对痛风病病因的研究探讨，完善痛风病治疗药物实验药理研究等机理探讨等科学研究研究工作。为痛风病患者带来实在的治愈疾病的希望。
参考文献:
[1] 宋绍亮，孙秀霞，李嘉庆.痛风论治新探.山东中医学院学报，1995；(4)244.
[2]钟洪，赵洁，陈宝田，等.原发性痛风证治疗规则探讨.湖北中医杂志，1992；(6)：5.
[3]廖承建.中西医结合治疗急性痛风42例临床观察.中国医师杂志，1999；1(8)：50.
[4] 郑武，戴春山. 中西医结合治疗慢性痛风性关节炎60例.浙江中西医结合杂志，2001；11(3)：161.
[5]胡馨，张军主编.痛风健康手册，第2版.香港；天马出版有限公司，2005.
[6] 张跃武，左振素.痛风辩治探析.辽宁中医学院学报，2005；7(3)：219~220., http://www.100md.com(陈德全)