改良子宫背带式缝合术治疗剖宫产术后子宫出血20例
【摘要】产后大出血是我国孕产妇死亡的首位原因。随着剖宫产率的逐年增高，剖宫产术中大出血在产后出血中占了较大比例。因子宫收缩乏力，胎盘粘连，前置胎盘，凝血功能障碍等原因发生大出血，如不能迅速控制，就会危及产妇生命。及时有效地处理宫缩乏力性产后出血，对降低产妇死亡极为关键。近年来，我院采用改良式子宫背带式缝合术治疗剖宫产产后出血，取得了良好疗效，现报道如下。
【关键词】改良式子宫背带式缝合术；剖宫产术
【中图分类号】R713.4 【文献标识码】A 【文章编号】1009-6091(2009)-03-0060-1
1 资料与方法
1.1 临床资料 20例剖宫产术中大出血患者为我院妇产科2002年2月至2008年9月所收治。年龄 19-33 岁，孕周 38～41周。初产妇14例，经产妇6例。在行子宫下段横切口剖宫产术中发生产后出血，经按摩子宫，应用缩宫药物等常规方法处理效果欠佳，且仍有活动性出血。所有病例均采用腰硬联合麻醉和子宫下段横切口剖宫产，无子宫、附件合并症，新生儿出生体重2700-4800g，剖宫产指征包括重度子痫前期、双胎妊娠、巨大儿、羊水过多、剖宫产史、前置胎盘、产程延长或停滞。
1.2 手术方法 采用纱布垫压迫、按摩子宫、药物治疗，观察5~10分钟均无效，立即实施子宫背带式缝合术。首先将子宫托出腹腔，清除宫腔积血后用1号可吸收线从子宫下段切口的左侧中外1/3交界处的切缘下方2 cm处进针，穿过子宫肌层从切口上缘对应部位出针，依次穿浆肌层，不穿过蜕膜层，横行褥式缝合2-3针至宫底，于宫底部再次垂直褥式缝合1针(距宫角3cm)，出针后将缝线绕过宫底达子宫后壁，子宫体中部与前壁同法缝合子宫后壁2-3针，出针于子宫下段切口水平进宫腔，水平出针至右侧后壁，同法进行右半部后壁向前壁缝合，但缝合方向相反。最后于切口右侧中外1/3交界处的切缘下方2cm处出针，在助手再次挤压子宫的同时，缓慢拉紧缝线的两端后打结5次，血止后缝合子宫切口。观察10-15分钟，确认子宫色泽转为红润，收缩变硬，阴道流血渐止，生命体征平稳，方可关腹。
1.3 疗效评定标准 有效：阴道流血量≤50 ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；无效：阴道流血量>50 ml/h，子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量<30 ml/h或无尿。
2 结果
20 例患者经药物、按摩子宫、局部缝扎等治疗无效，均行改良背带式子宫缝合术治疗，术后所有患者活动性出血均停止，无一例切除子宫，术中术后有6例接受输血治疗，输血量300-600ml。无输血反应、肾衰及死亡； 术后常规给予肌注宫缩剂和使用抗生素防治感染； 术后体温正常，恶露排出无异常，切口Ⅱ/甲愈合，如期出院。随访12个月，20例术后均哺乳，月经恢复时间为3-8个月左右，其中2例术后因早孕而行人流术。
3 讨论
孕产妇死亡是全世界共同关注的关于妇女健康的主要问题，产后出血仍是我国孕产妇死亡的主要原因，居直接产科死亡原因的首位。产后出血的发生率2%-11%[1]，部分地区更高。产后出血的原因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂和凝血功能障碍，而宫缩乏力是产后出血的最常见原因，占70%-90%。目前，我国的剖宫产率较高，剖宫产术中子宫收缩乏力性出血比阴道分娩更常见。
剖宫产术中出血以子宫收缩乏力最多见，子宫收缩乏力出血其主要原因：① 妊娠并发症如羊水过多，巨大胎儿，多胎妊娠等导致子宫肌纤维过度伸展，影响子宫正常缩复。②子宫对缩宫素敏感性差。③麻醉使肌松过度。④产妇精神疲惫，全身状况差。其次是中央性前置胎盘特别是胎盘附着在子宫前壁者，剖宫产时从切开下段切口到胎儿和胎盘娩出均可能发生大出血。第三为子宫切口撕裂常由于切口过小或切口位置过高、过低使娩头困难，胎头过大、胎头深固、胎位异常，娩头时手法粗暴等原因造成。严重的剖宫产后出血止血无效时，切除子宫是挽救产妇生命的唯一方法，而切除子宫不仅使女性的盆腔解剖受到破坏，对女性的精神创伤大，而且永久地丧失了生育能力。一般的处理办法有按摩子宫、药物治疗(宫缩素、前列腺素等)、宫腔填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等。
子宫背带式缝合术与其他止血方法比较，具有操作简单、手术时间短、止血迅速可靠、损伤小、恢复快、副反应小及保留子宫等优点。临床实践中我们的体会是，应用越早，止血效果越好，在遇到有产后大出血高危因素的患者，如妊娠期高血压疾病、多胎、巨大儿、产程异常等，如发现术中有出血倾向，表现为胎盘娩出后子宫收缩乏力，应用缩宫素的同时，行子宫背带式缝合术，此术式如背带样将子宫捆住，使交织于子宫壁间的血管被有效挤压，血窦被动关闭而止血。可有效降低产后出血的发生率，提高产科质量，对于基层医院缺乏血源，髂血管结扎不能准确到位的，确为一种实用的好方法。改良式背带子宫缝合术在B-Lynch缝线术[2]的基础上做如下改进：将2号羊肠线改为1号可吸收线，线质更好，有韧性，结扎打结可靠；原手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离子宫表面，我们于子宫前后壁各缝合2-3针，宫底1针避免缝线从子宫上滑脱，也避免了子宫收缩形成圈，套入其他器官引起梗阻的可能，且捆绑子宫效果更佳，因此止血效果更好。
参考文献
[1]梁娟，李维敏，王艳萍，等. 1996-2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析.中华妇产科杂志，2003，38(5)：257-260.
[2]B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al. The B-Lynch surgical techniquefor the control of massive postpartum hemorrhage：an alternative to hys-terectomy Five casesReported[J]. Br J Obstet Gynaecol，1997，104(3)：372-375., http://www.100md.com(刘玉华)
【关键词】改良式子宫背带式缝合术；剖宫产术
【中图分类号】R713.4 【文献标识码】A 【文章编号】1009-6091(2009)-03-0060-1
1 资料与方法
1.1 临床资料 20例剖宫产术中大出血患者为我院妇产科2002年2月至2008年9月所收治。年龄 19-33 岁，孕周 38～41周。初产妇14例，经产妇6例。在行子宫下段横切口剖宫产术中发生产后出血，经按摩子宫，应用缩宫药物等常规方法处理效果欠佳，且仍有活动性出血。所有病例均采用腰硬联合麻醉和子宫下段横切口剖宫产，无子宫、附件合并症，新生儿出生体重2700-4800g，剖宫产指征包括重度子痫前期、双胎妊娠、巨大儿、羊水过多、剖宫产史、前置胎盘、产程延长或停滞。
1.2 手术方法 采用纱布垫压迫、按摩子宫、药物治疗，观察5~10分钟均无效，立即实施子宫背带式缝合术。首先将子宫托出腹腔，清除宫腔积血后用1号可吸收线从子宫下段切口的左侧中外1/3交界处的切缘下方2 cm处进针，穿过子宫肌层从切口上缘对应部位出针，依次穿浆肌层，不穿过蜕膜层，横行褥式缝合2-3针至宫底，于宫底部再次垂直褥式缝合1针(距宫角3cm)，出针后将缝线绕过宫底达子宫后壁，子宫体中部与前壁同法缝合子宫后壁2-3针，出针于子宫下段切口水平进宫腔，水平出针至右侧后壁，同法进行右半部后壁向前壁缝合，但缝合方向相反。最后于切口右侧中外1/3交界处的切缘下方2cm处出针，在助手再次挤压子宫的同时，缓慢拉紧缝线的两端后打结5次，血止后缝合子宫切口。观察10-15分钟，确认子宫色泽转为红润，收缩变硬，阴道流血渐止，生命体征平稳，方可关腹。
1.3 疗效评定标准 有效：阴道流血量≤50 ml/h，子宫收缩良好，质硬，出血逐渐减少或停止，生命体征平稳，尿量正常；无效：阴道流血量>50 ml/h，子宫收缩不良或顽固性子宫收缩乏力，质软，出血不能控制，生命体征恶化，尿量<30 ml/h或无尿。
2 结果
20 例患者经药物、按摩子宫、局部缝扎等治疗无效，均行改良背带式子宫缝合术治疗，术后所有患者活动性出血均停止，无一例切除子宫，术中术后有6例接受输血治疗，输血量300-600ml。无输血反应、肾衰及死亡； 术后常规给予肌注宫缩剂和使用抗生素防治感染； 术后体温正常，恶露排出无异常，切口Ⅱ/甲愈合，如期出院。随访12个月，20例术后均哺乳，月经恢复时间为3-8个月左右，其中2例术后因早孕而行人流术。
3 讨论
孕产妇死亡是全世界共同关注的关于妇女健康的主要问题，产后出血仍是我国孕产妇死亡的主要原因，居直接产科死亡原因的首位。产后出血的发生率2%-11%[1]，部分地区更高。产后出血的原因有宫缩乏力、胎盘因素、软产道撕裂和凝血功能障碍，而宫缩乏力是产后出血的最常见原因，占70%-90%。目前，我国的剖宫产率较高，剖宫产术中子宫收缩乏力性出血比阴道分娩更常见。
剖宫产术中出血以子宫收缩乏力最多见，子宫收缩乏力出血其主要原因：① 妊娠并发症如羊水过多，巨大胎儿，多胎妊娠等导致子宫肌纤维过度伸展，影响子宫正常缩复。②子宫对缩宫素敏感性差。③麻醉使肌松过度。④产妇精神疲惫，全身状况差。其次是中央性前置胎盘特别是胎盘附着在子宫前壁者，剖宫产时从切开下段切口到胎儿和胎盘娩出均可能发生大出血。第三为子宫切口撕裂常由于切口过小或切口位置过高、过低使娩头困难，胎头过大、胎头深固、胎位异常，娩头时手法粗暴等原因造成。严重的剖宫产后出血止血无效时，切除子宫是挽救产妇生命的唯一方法，而切除子宫不仅使女性的盆腔解剖受到破坏，对女性的精神创伤大，而且永久地丧失了生育能力。一般的处理办法有按摩子宫、药物治疗(宫缩素、前列腺素等)、宫腔填塞、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎等。
子宫背带式缝合术与其他止血方法比较，具有操作简单、手术时间短、止血迅速可靠、损伤小、恢复快、副反应小及保留子宫等优点。临床实践中我们的体会是，应用越早，止血效果越好，在遇到有产后大出血高危因素的患者，如妊娠期高血压疾病、多胎、巨大儿、产程异常等，如发现术中有出血倾向，表现为胎盘娩出后子宫收缩乏力，应用缩宫素的同时，行子宫背带式缝合术，此术式如背带样将子宫捆住，使交织于子宫壁间的血管被有效挤压，血窦被动关闭而止血。可有效降低产后出血的发生率，提高产科质量，对于基层医院缺乏血源，髂血管结扎不能准确到位的，确为一种实用的好方法。改良式背带子宫缝合术在B-Lynch缝线术[2]的基础上做如下改进：将2号羊肠线改为1号可吸收线，线质更好，有韧性，结扎打结可靠；原手术缝线由子宫下段前壁绕过宫底直达子宫下段后壁，缝线游离子宫表面，我们于子宫前后壁各缝合2-3针，宫底1针避免缝线从子宫上滑脱，也避免了子宫收缩形成圈，套入其他器官引起梗阻的可能，且捆绑子宫效果更佳，因此止血效果更好。
参考文献
[1]梁娟，李维敏，王艳萍，等. 1996-2000年全国孕产妇死亡率变化趋势分析.中华妇产科杂志，2003，38(5)：257-260.
[2]B-Lynch C，Coker A，Lawal AH，et al. The B-Lynch surgical techniquefor the control of massive postpartum hemorrhage：an alternative to hys-terectomy Five casesReported[J]. Br J Obstet Gynaecol，1997，104(3)：372-375., http://www.100md.com(刘玉华)