肱骨远端解剖钢板治疗肱骨中下段骨折的解剖学与临床分析
【摘要】目的:探讨肱骨远端解剖钢板治疗肱骨中下段骨折的效果。方法:对8具成人尸体上肢标本进行解剖分析。同时采用肱骨远端解剖钢板治疗32例肱骨中下段骨折骨折。结果:经上臂小切口将钢板固定于肱骨干前侧后,钢板的近端位于肱二头肌长头腱和肌皮神经外侧。钢板大部分位于肱肌深面。前臂旋后位,板与桡神经之间间隔有肱肌肌腹。32例患者术后X线片示解剖复位28例,功能复位4例,固定位置良好,全部骨性愈合;患肢功能评分:优28例,良4例,优良率100%。结论:采用肱骨远端解剖钢板治疗肱骨中下段骨折固定牢固,疗效满意。
【关键词】肱骨骨折;中下段骨折;解剖钢板;解剖学
【中图分类号】R322-33
【文献标识码】A
【文章编号】1009-6019(2009)-05-0030-2
, http://www.100md.com
肱骨中下段骨折约占成人肱骨骨折的25%,因其邻近肩关节,周围肌肉比较丰富,内固定相对比较困难,治疗方法很多,大都难以解决固定时间长、尽早功能锻炼的问题。2007年9月至2009年3月,我院在解剖学的基础上对32例肱骨中下段骨折采用肱骨远端解剖钢板治疗,现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例,男22例,女10例。年龄18-60岁,平均34.5岁。损伤原因:摔伤5例,坠落伤6例,压砸伤6例,车祸伤15例。损伤类型:闭合性骨折26例,开放性骨折6例。合并颅脑损伤2例,胸腹部损伤3例,多发骨折2例,桡神经损伤2例。伤后至入院时问最短1h,最长5d,均于伤后7d内手术治疗。
1.2 解剖材料
8具成年人上肢防腐标本,其中男女性各4例。所有标本首先进行解剖学研究,明确桡神经和肱骨之间的关系。按照《人体解剖学骨骼测量方法》所列标准,在相同条件下测量肱骨标本的肱骨长度,桡神经沟(桡神经与肱骨相贴部位)的长度,桡神经走行的角度(桡神经沟与肱骨纵轴夹角)。在肘后区作横切口,再沿臂后正中纵行切口到肘前区与横切口相接,按解剖层次自皮肤、浅筋膜、深筋膜至肌间隔逐层解剖,找到桡神经。测量桡神经从肱骨肌管出口到分叉部位的距离。
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1.3 治疗方法
患者取卧位,采用臂丛神经阻滞麻醉,患肢置于胸前。取肱骨外上髁做切口,切口从肱骨外上髁开始,其中要保护好头静脉和肱二头肌长头肌腱,沿外上髁嵴向上延伸。逐层依次切开,在肱桡肌与肱三头肌之间,于外上髁嵴上切开肱骨骨膜,并行骨膜下剥离,肱桡肌和肱肌连同骨膜从肱骨前方掀起,前臂伸肌止点和肱三头肌内侧头及骨膜向后牵开,暴露骨折端,先将分离的骨块与肱骨干复位并用2-3枚直径为2 mm的克氏针予以初步固定(尽量预留钢板位置),如果有粉碎性骨折或骨缺损时,可取自体骨或异体骨植于骨折断端周围。在直视下见骨折复位,肱骨背嵴线吻合后然后进行肱骨远端解剖钢板固定,钢板近端位于肱骨后侧,钢板远端位于肱骨外髁后外侧。在手术中应注意保护好桡神经,合并桡神经损伤术中进行探查。冲洗伤口,然后逐层缝合,用无菌敷料加压包扎,石膏托固定患肢于肘关节屈曲90°,前臂功能位。
1.4 标本测量项目
①双侧肱骨长度;② 双侧桡神经沟的长度;③双侧桡神经走行的角度(桡神经沟与肱骨纵轴夹角,即桡神经在桡神经沟内由内上斜向外下方,穿过外侧肌间隔后行向内下方,形成向内开放的钝角);④桡神经分为浅深支的位置。
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1.5 疗效评定标准
术后患肢功能评价采用改良Cassebaum评分系统。优:上肢无不适症状,肘关节伸屈范围15°-130°;良:骨折及上下关节偶有疼痛,肘关节伸屈范围30°-120°;可:骨折及上下关节常有疼痛。肘关节伸屈范围40°-90°;差:骨折及上下关节疼痛明显,肘关节屈曲小于90°。
2 结果
2.1 标本测量结果
①肱骨长度:左侧(30.55±1.42)cm,右侧(31.25±1.25)cm;② 桡神经沟的长度:左侧(56.23±10.15)mm,右侧(64.52±5.20)mm;③桡神经走行的角度:左侧(14.0±1.10) °,右侧(13.25±1.16) °;④桡神经分为浅深支的位置:在肱骨内外上髁连线(髁间线)以上17侧,在髁间线以下10侧,平髁间线5侧。
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2.2 治疗效果
本组32例,术后X线片示解剖复位28例,功能复位4例,固定位置良好。全部切口甲级愈合。骨折均愈合,愈合时间4-7个月,平均5个月,所有病例最终肩肘关节功能恢复满意。伤肢均无医源性桡神经损伤,均恢复原有功能。
3 讨论
肱骨中下段骨折多由于暴力间接传导至肱骨干引起的,呈长螺旋形或短螺旋形不稳定骨折。长螺旋形骨折线可达肱骨中上1/3交界附近至肱骨髁部。由于骨折端周围肌肉较多。骨折移位大,肌肉肌腱或关节囊易嵌入骨折端而阻碍骨折的整复,故手法复位牵引治疗等易致骨不连、延迟愈合或畸形畸合,特别是老年人易形成冻结肩。手术治疗的目的主要是恢复肱骨关节正常的对应关节及肩关节正常的生理功能,从而保证术后肩关节力学环境无明显改变,为术后不需制动而早期功能锻炼创造良好基础。尽早的功能锻炼是肱骨中下段骨折后功能恢复的非常重要的治疗措施;从而,手术有一定的优越性,但同时也要考虑手术的全身风险及手术本身的创伤,严格掌握手术适应症。切开复位后过去常用克氏针或螺钉内固定,稳定性较差。同时另一常见方法是悬垂石膏复位固定。由于在石膏固定前期前臂需始终维持下垂,以便提供一个向下的牵引力,患者夜间不能平卧,需采取坐睡或半卧位,给生活带来许多不便。而且悬垂石膏不是稳定的外固定,体位改变时常常由于骨折的轻微移位而引起局部疼痛。反复X线片检查及较高的骨折不愈合率也是这种治疗方法的主要缺点。
, 百拇医药
解剖钢板的自身设计合理性,使其得以在应用中最大限度的恢复骨的正常解剖形态,良好的复位,坚强的内固定,早期的功能活动,使骨不断承受生理应力的刺激,促进骨改建使骨折愈合加快。解剖型的设计使钢板顺应骨性结构,其特有的T型外观,固定后对骨血运的影响相对较小。加之早期的功能锻炼,可最大限度的减少骨质疏松的发生。同时解剖钢板固定时非常贴近骨面,但不与骨面接触,因而安装时无需剥离骨膜,安置到位后又不会对骨膜施压,从而避免对骨膜的破坏,达到保护骨骼血运的目的。解剖钢板在固定螺钉时,也可使用普通螺钉进行加压,扩大了使用的灵活性,从而使骨折端接触更加紧密,促进骨折愈合。不过在治疗中,应注意以下手术注意事项:术中必须暴露桡神经并加以保护,牵引桡神经时动作应轻柔,禁用暴力。应尽量减少对骨膜的剥离,以免破坏血供而延迟骨折愈合。靠近关节处应尽量减少损伤软组织,避免术后发生异位骨化而影响关节活动。对有骨缺损的新鲜骨折和骨不连的病人,术中应进行植骨。肱骨前方肌群的力量比后方肌群的力量大,其张力侧在后方,钢板放置肱骨后方符合生物力学作用原理。由于肱骨干的后下方较宽平,内固定钢板放置肱骨后方时钢板容易塑形,钢板与肱骨的接触面积增大,从而加强了固定的稳定性,术后不易松动。我们应用肱骨外上髁切口,该处显露不需切开肱三头肌,保持了动态力学装置的完整性,有利于关节功能更快恢复。该入路行肱骨骨膜下剥离,从前方掀起肱桡肌和肱肌,向后方牵开前臂伸肌止点和肱三头肌内侧头,即可暴露骨折端,不需暴露桡神经,避免了对桡神经的直接刺激。术后我们依然行患肢石膏托固定并悬吊,早期即行肩、腕及手指关节主动锻炼。从我们的临床观察来看,解剖型钢板的使用有创伤小、连接灵活,操作简单,内固定牢固等优点,使骨愈合加快,完全可以满足肱骨中下段骨折的固定要求,取得了较满意的治疗效果。
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总之,肱骨远端解剖钢板治疗肱骨中下段骨折可在最少干预骨折端血供的前提下达到骨折复位和稳定固定,同时认识肱骨中下段骨折的病理改变,提高手术质量,采用稳定可靠的内固定以及早期正确的功能锻炼是取得满意疗效的关键。
参考文献:
[1]杨如江.钢板内固定治疗肱骨干骨折156例报告[J].中医正骨,2006,18(9):65.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2005:97-98.
[3]刘勇,田敏,孙磊,等.逆行交锁髓内钉治疗肱骨中下段骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,14(18):1423-1424.
[4]何爱咏,谢湘涛.Y形解剖钢板治疗肱骨远端粉碎性骨折[J].中南大学学报(医学版),2006,3l(3):424-426.
[5]张世民,刘大雄.投弹致肱骨螺旋骨折的形态特征及生物力学意义[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(2):107-110.
[6]冯亚高,孙辉生,卢永欣.肱骨干投弹骨折的特点及治疗[J].临床军医杂志,2003,10(5):117.
[7]张常青,曾炳芳.微创技术与创伤骨科[J].国外医学,2004,25(4):195.
[8] 钟贵彬,侯春林,张伟,等.微创内同定系统治疗骨折失误原因分析及对策(附三例报告)[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(2):164., http://www.100md.com(唐 军 胡 勇)
【关键词】肱骨骨折;中下段骨折;解剖钢板;解剖学
【中图分类号】R322-33
【文献标识码】A
【文章编号】1009-6019(2009)-05-0030-2
, http://www.100md.com
肱骨中下段骨折约占成人肱骨骨折的25%,因其邻近肩关节,周围肌肉比较丰富,内固定相对比较困难,治疗方法很多,大都难以解决固定时间长、尽早功能锻炼的问题。2007年9月至2009年3月,我院在解剖学的基础上对32例肱骨中下段骨折采用肱骨远端解剖钢板治疗,现报告如下:
1 临床资料
1.1 一般资料
本组32例,男22例,女10例。年龄18-60岁,平均34.5岁。损伤原因:摔伤5例,坠落伤6例,压砸伤6例,车祸伤15例。损伤类型:闭合性骨折26例,开放性骨折6例。合并颅脑损伤2例,胸腹部损伤3例,多发骨折2例,桡神经损伤2例。伤后至入院时问最短1h,最长5d,均于伤后7d内手术治疗。
1.2 解剖材料
8具成年人上肢防腐标本,其中男女性各4例。所有标本首先进行解剖学研究,明确桡神经和肱骨之间的关系。按照《人体解剖学骨骼测量方法》所列标准,在相同条件下测量肱骨标本的肱骨长度,桡神经沟(桡神经与肱骨相贴部位)的长度,桡神经走行的角度(桡神经沟与肱骨纵轴夹角)。在肘后区作横切口,再沿臂后正中纵行切口到肘前区与横切口相接,按解剖层次自皮肤、浅筋膜、深筋膜至肌间隔逐层解剖,找到桡神经。测量桡神经从肱骨肌管出口到分叉部位的距离。
, 百拇医药
1.3 治疗方法
患者取卧位,采用臂丛神经阻滞麻醉,患肢置于胸前。取肱骨外上髁做切口,切口从肱骨外上髁开始,其中要保护好头静脉和肱二头肌长头肌腱,沿外上髁嵴向上延伸。逐层依次切开,在肱桡肌与肱三头肌之间,于外上髁嵴上切开肱骨骨膜,并行骨膜下剥离,肱桡肌和肱肌连同骨膜从肱骨前方掀起,前臂伸肌止点和肱三头肌内侧头及骨膜向后牵开,暴露骨折端,先将分离的骨块与肱骨干复位并用2-3枚直径为2 mm的克氏针予以初步固定(尽量预留钢板位置),如果有粉碎性骨折或骨缺损时,可取自体骨或异体骨植于骨折断端周围。在直视下见骨折复位,肱骨背嵴线吻合后然后进行肱骨远端解剖钢板固定,钢板近端位于肱骨后侧,钢板远端位于肱骨外髁后外侧。在手术中应注意保护好桡神经,合并桡神经损伤术中进行探查。冲洗伤口,然后逐层缝合,用无菌敷料加压包扎,石膏托固定患肢于肘关节屈曲90°,前臂功能位。
1.4 标本测量项目
①双侧肱骨长度;② 双侧桡神经沟的长度;③双侧桡神经走行的角度(桡神经沟与肱骨纵轴夹角,即桡神经在桡神经沟内由内上斜向外下方,穿过外侧肌间隔后行向内下方,形成向内开放的钝角);④桡神经分为浅深支的位置。
, http://www.100md.com
1.5 疗效评定标准
术后患肢功能评价采用改良Cassebaum评分系统。优:上肢无不适症状,肘关节伸屈范围15°-130°;良:骨折及上下关节偶有疼痛,肘关节伸屈范围30°-120°;可:骨折及上下关节常有疼痛。肘关节伸屈范围40°-90°;差:骨折及上下关节疼痛明显,肘关节屈曲小于90°。
2 结果
2.1 标本测量结果
①肱骨长度:左侧(30.55±1.42)cm,右侧(31.25±1.25)cm;② 桡神经沟的长度:左侧(56.23±10.15)mm,右侧(64.52±5.20)mm;③桡神经走行的角度:左侧(14.0±1.10) °,右侧(13.25±1.16) °;④桡神经分为浅深支的位置:在肱骨内外上髁连线(髁间线)以上17侧,在髁间线以下10侧,平髁间线5侧。
, 百拇医药
2.2 治疗效果
本组32例,术后X线片示解剖复位28例,功能复位4例,固定位置良好。全部切口甲级愈合。骨折均愈合,愈合时间4-7个月,平均5个月,所有病例最终肩肘关节功能恢复满意。伤肢均无医源性桡神经损伤,均恢复原有功能。
3 讨论
肱骨中下段骨折多由于暴力间接传导至肱骨干引起的,呈长螺旋形或短螺旋形不稳定骨折。长螺旋形骨折线可达肱骨中上1/3交界附近至肱骨髁部。由于骨折端周围肌肉较多。骨折移位大,肌肉肌腱或关节囊易嵌入骨折端而阻碍骨折的整复,故手法复位牵引治疗等易致骨不连、延迟愈合或畸形畸合,特别是老年人易形成冻结肩。手术治疗的目的主要是恢复肱骨关节正常的对应关节及肩关节正常的生理功能,从而保证术后肩关节力学环境无明显改变,为术后不需制动而早期功能锻炼创造良好基础。尽早的功能锻炼是肱骨中下段骨折后功能恢复的非常重要的治疗措施;从而,手术有一定的优越性,但同时也要考虑手术的全身风险及手术本身的创伤,严格掌握手术适应症。切开复位后过去常用克氏针或螺钉内固定,稳定性较差。同时另一常见方法是悬垂石膏复位固定。由于在石膏固定前期前臂需始终维持下垂,以便提供一个向下的牵引力,患者夜间不能平卧,需采取坐睡或半卧位,给生活带来许多不便。而且悬垂石膏不是稳定的外固定,体位改变时常常由于骨折的轻微移位而引起局部疼痛。反复X线片检查及较高的骨折不愈合率也是这种治疗方法的主要缺点。
, 百拇医药
解剖钢板的自身设计合理性,使其得以在应用中最大限度的恢复骨的正常解剖形态,良好的复位,坚强的内固定,早期的功能活动,使骨不断承受生理应力的刺激,促进骨改建使骨折愈合加快。解剖型的设计使钢板顺应骨性结构,其特有的T型外观,固定后对骨血运的影响相对较小。加之早期的功能锻炼,可最大限度的减少骨质疏松的发生。同时解剖钢板固定时非常贴近骨面,但不与骨面接触,因而安装时无需剥离骨膜,安置到位后又不会对骨膜施压,从而避免对骨膜的破坏,达到保护骨骼血运的目的。解剖钢板在固定螺钉时,也可使用普通螺钉进行加压,扩大了使用的灵活性,从而使骨折端接触更加紧密,促进骨折愈合。不过在治疗中,应注意以下手术注意事项:术中必须暴露桡神经并加以保护,牵引桡神经时动作应轻柔,禁用暴力。应尽量减少对骨膜的剥离,以免破坏血供而延迟骨折愈合。靠近关节处应尽量减少损伤软组织,避免术后发生异位骨化而影响关节活动。对有骨缺损的新鲜骨折和骨不连的病人,术中应进行植骨。肱骨前方肌群的力量比后方肌群的力量大,其张力侧在后方,钢板放置肱骨后方符合生物力学作用原理。由于肱骨干的后下方较宽平,内固定钢板放置肱骨后方时钢板容易塑形,钢板与肱骨的接触面积增大,从而加强了固定的稳定性,术后不易松动。我们应用肱骨外上髁切口,该处显露不需切开肱三头肌,保持了动态力学装置的完整性,有利于关节功能更快恢复。该入路行肱骨骨膜下剥离,从前方掀起肱桡肌和肱肌,向后方牵开前臂伸肌止点和肱三头肌内侧头,即可暴露骨折端,不需暴露桡神经,避免了对桡神经的直接刺激。术后我们依然行患肢石膏托固定并悬吊,早期即行肩、腕及手指关节主动锻炼。从我们的临床观察来看,解剖型钢板的使用有创伤小、连接灵活,操作简单,内固定牢固等优点,使骨愈合加快,完全可以满足肱骨中下段骨折的固定要求,取得了较满意的治疗效果。
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总之,肱骨远端解剖钢板治疗肱骨中下段骨折可在最少干预骨折端血供的前提下达到骨折复位和稳定固定,同时认识肱骨中下段骨折的病理改变,提高手术质量,采用稳定可靠的内固定以及早期正确的功能锻炼是取得满意疗效的关键。
参考文献:
[1]杨如江.钢板内固定治疗肱骨干骨折156例报告[J].中医正骨,2006,18(9):65.
[2] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2005:97-98.
[3]刘勇,田敏,孙磊,等.逆行交锁髓内钉治疗肱骨中下段骨折[J].中国矫形外科杂志,2006,14(18):1423-1424.
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[5]张世民,刘大雄.投弹致肱骨螺旋骨折的形态特征及生物力学意义[J].中华创伤骨科杂志,2002,4(2):107-110.
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[8] 钟贵彬,侯春林,张伟,等.微创内同定系统治疗骨折失误原因分析及对策(附三例报告)[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(2):164., http://www.100md.com(唐 军 胡 勇)