何云霞 戴雨梅 丁 燕 徐 鸿 殷 峰 陶 慧 吴 寒

    (江苏省泰兴市人民医院护理部，江苏 泰州，225400)

    规范上报不良事件可从错误中学习，是保证患者安全公认的措施之一。美国部分州要求强制报告严重不良事件[1]。我国根据不良事件的严重程度分为Ⅳ级，其中Ⅰ级、Ⅱ级事件为强制报告事件[2]。刘萍等[3]调查医务人员发现，有16.22%的医务人员表示曾发现不良事件没有上报。王丹等[4]研究者发现，护理不良事件实际上报的情况存在大量漏报现象，上报事件与实际发生事件不一致，此令人堪忧的漏报现状将导致护理管理者的判断受到干扰，影响医院整体护理质量[5]。然而目前研究不良事件规范管理的文献较多，其中关于查找漏报的方法较少，有抽查出院病历医疗护理记录、访谈医护人员和患者等方式，能得出研究医院的漏报率，但存在数据采集偏主观、范围窄、浪费人力等缺点。PDCA循环是医院质量控制的基本理念，能推进医院各项工作的质量改进，近年来国内外多家医院护理质量控制过程引入信息化技术，成效显著[6-7]。

    江苏省泰兴市人民医院自2019年起以各科室自我排查为主，结合护理部质控随机抽查进行护理不良事件漏报管理，漏报率在2%左右，胡宇乐[8]调查发现，我国护理不良事件存在漏报率高的现象。将江苏省泰兴市人民医院的漏报率和相关文献对比发现差距大，反思其筛查方式存在调查方式单一、范围不全面、深度不彻底，导致结果不符合实际。2020年1月起进行专项PDCA循环，降低医院护理不良事件的漏报，在医院信息技术支持下，充分利用护理记录、Lis检验、OA护理管理等多系统的资源，筛查和护理不良事件相关的信息，并在全院安全教育会上分享，全面整改后护理不良事件季度漏报率下降，Ⅰ、Ⅱ级护理不良事件季度上报率上升，护理不良事件年度上报例数上升。

    1 PDCA循环专项改进

    1.1 计划阶段(Plan)

    (1)2019年底成立专项研究团队，成员包括1名护理部分管安全主任、8名护理部安全监察员和2名信息科工程师。在全院进行主动、全面的护理不良事件漏报现状调查，小组头脑风暴提出依托江苏省泰兴市人民医院信息系统筛查进行多方式查找，并在年底安全教育会上告知全院护理人员改进计划。

    (2)小组分工。①设计抓取信息系统关键词筛查路径并测试完善，范围包括全院护士站的护理记录。见表1。②与信息科、检验科对接，梳理常见标本“撤销签收”原因并维护检验标本采集系统，有标本退回时检验师点选原因形成记录；将系统内“撤销签收”数据导出后排序筛查，退回原因中明显和护士操作相关的“标本容器类型错、标本量采集不标准、标本类型错”属检验差错事件；退回样本记录的“凝血和溶血”原因和护士操作、试管及送检及时性等原因相关 ......