姜星火 徐 凯* 马朝群 史海波 刘成洲 王凌芳

    (1 江苏省中医院医务处，江苏 南京，210029 2.山东省临朐县人民医院脊柱骨科，山东 潍坊，262600 3.山东省临朐县人民医院病案管理科，山东 潍坊，262600)

    近年来，随着我国信息化、电子化的不断发展，电子病历系统已逐步替代传统纸质病历，并广泛应用于各医疗机构。规范的疾病命名与标准的疾病分类编码对于医院的质量管理、数据统计、医保支付等具有十分重要的意义，特别是随着我国医疗体制改革的不断推进，医保支付方式的转变，使得病案编码及质控工作变得越来越重要。

    国 际 疾 病分类(International Classification of Diseases，ICD)是WHO 成员国采用的疾病和有关健康问题的国际分类标准，是卫生信息标准体系的核心标准。目前我国各医疗机构专职编码员缺口较大，往往由临床医生承担兼职编码的工作。在进行疾病诊断时，存在临床医师只凭个人书写习惯，不遵从统一规范的标准，自由地、非结构化地输入患者疾病诊断信息的问题，导致数据具有多维性和不确定性，病案资料很难汇总及科学统计，使得病案质量有所降低[1-2]。因此，通过某种方式将临床医师熟知的临床标准诊断名称与ICD-10 之间建立准确关联，让临床医师通过简单的结构化选择，系统自动生成规范的结构化诊断名称和编码，成为提高病案编码质量的关键。

    基于上述原因，江苏省中医院近年来研发了一套电子病历结构化诊断系统，并于2017 年正式启用。结构化诊断系统的诊断编码是基于ICD-10 的疾病分类标准生成的[3]。该系统的诊断标准来源于各临床肿瘤专科疾病诊疗指南，诊断名称是基于这些临床专科疾病诊疗指南生成的[4-6]。该系统根据各临床专科疾病诊疗指南与ICD10 国家临床版2.0 编码规则，建立两者之间的准确关联结构，生成规范的结构化诊断名称和编码。

    本研究主要立足于江苏省中医院使用的电子病历系统中的结构化诊断系统，评估该系统上线后对病案首页主要诊断名称的规范作用，由于篇幅所限，本研究仅从肿瘤疾病的结构化诊断内容进行分析，结合实际案例，总结反馈，以期为医疗数据的进一步结构化、规范化提供经验和指导。

    1 资料与方法

    1.1 结构化诊断系统构建基础

    国家临床版ICD-10 疾病分类字典中的疾病的描述并不能准确表达当前临床疾病名称所有涵盖的情况。如疾病分类名称“肺恶性肿瘤”不能准确、完整反映出临床诊断名称所要表达的肿瘤的具体部位、病理分型、分期等情况 ......