高血压社区疾病管理计划的应用研究(2)
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1.2.2 围绕高血压的防治目标建立信息化管理网络：实现社区全人群的信息化管理(根 据体检信息自动实现人群分类、危险分层、随访内容和时 间提醒、急性事件报告等信息的管理)和社区专业人员的信息化管理(对危险因素干预、高 血压用药、随访技巧等专业知识及管理水平进行管理，并建立专家、社区医生、患者之间的 沟通平台)。
1.2.3 各实施阶段的培训：各实施阶段设置了相应培训内容。①准备阶段:高血压社区疾 病管理的概念, 疾病管理计划及 实施方案介绍；②建立健康档案阶段：健康档案建立、基础体检技能、质量控制、管理网 络系统操作等；③综合干预阶段：高血压基础知识、患者健康行为改变和生活方式调整、 高血压的随访和转诊、心血管病危险因素和急性事件监测及报告等； ④考核评估阶段：考 核评估标准、综合分析报告的撰写等。
1.2.4 考核评估标准：围绕管理计划的阶段目标(近期、中期、远期目标)，设定考核 内 容。重点考核疾病管理计划的实施过程。①规模化的标准：二年内建立健康档案并管理的人 数达本社区15岁以上常驻人数的60%以上，并按每人管理2000人(700户)设置专人管理。体 检结果的反馈率达100%。80%的被管理人群应得到按时专业化的随访。每年进行4次以上的人 群健康教育，应复盖80%的管理人群。②规范化的标准：90%的管理专业人员每年需参 加2次以上的专业知识培训；人群中个体危险因素干预率达80%以上，社区人群的信息收集方 式和内容、高血压综合干预的方法、人群健康趋势监测、效益/效果评 估都有统一标准。③信息化的标准：建立信息化管理系统，及时准确录入基线及随访信 息，准确熟练运用信息统计、专家、责任医生及患者的沟通和互动等。
1.3 统计分析：采用SPSS10.0进行数据处理。
2 结果
2.1 专业人员的高血压防治知识水平有大幅度提高：三个试点中90%以上的相关专业人员 都 参加了各种继教培训，各试点随机抽10名医务人员(包括高级职称1人、中级职称2人)，采 用笔试及现场操作考核，结果显示社区医生高血压相关知识水平有显著提高(表1、2)， 并能将更新的知识用于病例讨论。
2.2 社区人群管理能力明显提高：三个试点社区均达到预期管理目标，同时结合实际情况和管理薄弱环节制定适合本社区的管 理方式，提高了自身的管理能力(表3) ......
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