SafeCut球囊处理分叉病变分支血管的疗效和安全性观察
[摘 要] 目的 评价SafeCut球囊成形术治疗冠脉分叉处分支血管 中病变的安全性及疗效方法。方法 42例冠心病患者46个分叉病变主支病 变置入支架,分支病变单行SafeCut,球囊扩张而不置入支架,观察其手术过程，手术成功率 ，并发症和近期随访结果。结果 42例患者46个分叉病变中位于前降支/第 一对角支占62%,回旋支/钝圆支占29%,右冠脉/后降支或后侧支占10%。对分支血管行SafeCut 球囊扩张后有2例因内膜严重撕裂而置入支架,其余病变残余狭窄为10%～50%，成功率达100% ,无急性心肌梗死等严重并发症。术后临床随访6～20个月,无死亡及心肌梗死等心脏事件发 生 。结论 SafeCut球囊成形术治疗冠脉分叉处分支血管病变安全，有效,其 成功率高,并发症少,近期疗效满意。
[关键词] SafeCut球囊；分支病变；冠脉分叉病变
中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2008)05_029 7_02
, 百拇医药
分叉病变占冠心病介入治疗的15%左右，受分支血管开口解剖特征，管径大小及斑块特征等 影响,分叉病变手术成功率相对低而风险及再狭窄率高。双导丝球囊，如SafeCut,minirail 等，是近几年PCI领域新生的一项器械。其基本原理是在普通球囊的外面附上一钢丝,在球囊 扩张时,此钢丝起到类似刀片的切割作用,因此其作用类似于切割球囊,但具有外径小，柔韧 性佳，通过病变能力强等特点。适用于分叉病变，钙化病变，支架内再狭窄病变等。我们对 42例患者46处病变实行分支行SafeCut球囊扩张，主支行支架植入的技术策略，初步探讨双 导丝球囊在处理分叉病变中的有效性和安全性。
1 资料和方法
1.1 临床资料：2006年8月至2007年12月对42例冠心病病人46处真性分叉病变(D型和F型 分叉病变,主干与分支开口均有>70%的狭窄,分支内径>2.5mm且分支为局限病变)行分支Sa feCut球囊扩张，主支行支架植入的治疗,其中男性32例,女性10例,年龄35～75岁,平均62.5 ±18.6岁 ,其中陈旧性心肌梗死5例,不稳定型心绞痛24例,稳定型心绞痛13例，合并高血压20例,糖尿 病15例，高脂血症12例。本研究的排除标准为:A,B,C,E型分叉病变,急性心肌梗死,严重钙化 扭曲病变。分叉病变位置:前降支对角支(LAD/D)26例(占62%),回旋支钝圆支(LCX/OM)12例(2 9%),右冠脉后降支或后侧支(RCA/PDA或PLA)4例(占10%)。
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1.2 方法：所有患者术前3天口服300mg波立维和300mg阿斯匹林，以后各75mg每天一 次，手术均采用经桡动脉途径，常规采用6F指引导管，两根0.015导丝分别送达主支和分支 血管远端，根据分支血管管径选用合适SafeCut球囊，球囊/血管直径比例为1.0～1.1，先 扩 张分支效果满意后再预扩主支，分支扩张压力4～8atm，在球囊扩张时逐渐加压如每加2个大 气压 等数秒后再加压以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起，首次扩张不满意可增加扩张次数 和压力值，直至病变残余狭窄<50%，如出现严重内膜撕裂或血管夹层则在分支植入支架， 主支在球囊预扩后常规植入药物支架。
2 结果
2.1 手术成功率：所有病人都成功进行了主支支架植入，分支SafeCut球囊扩张术，1例病 人分叉病变成角大，狭窄重，改普通球囊预扩后顺利通过SafeCut球囊进行了扩张。靶病变 术前狭窄为70～90%(81±9%)，术后残余狭窄为10～50%(20±17%)。扩张次数为1～3次 ，时间为30～60秒。
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2.2 并发症：42例患者术中及术后住院期间无1例死亡和发生急性心肌梗死,也未出现需紧 急 外科手术治疗的血管并发症。4例在主支植入支架后分支开口处出现狭窄程度超过70%和严重 的内膜撕裂，其中2例经交换导丝，行对吻球囊扩张后，狭窄程度减少为40%，TIMI血流3级 ，未植入支架，另外2例在分支植入了支架，术后无心绞痛和心肌酶学增高。
2.3 随访情况：随访6～20个月,无心肌梗死以及死亡病例,3例(分别于术后9、11、18个月 )出现心绞痛复发，再次行CAG提示主支再狭窄率为2.4%(1/42)，分支再狭窄率为4.8%(2/4 2)。
3 讨论
冠状动脉分叉病变有其独特的形态学特征,介入治疗的难度较大,目前的冠状动脉分叉病变 处理策略主要包括：只在主支植入支架分支球囊扩张的单支架技术和主支、分支分别植入支 架的双支架技术，有报告用金属裸支架完成双支架技术尽管即刻影像学效果好，但其主要 心血管事件及分支再狭窄明显高于主支单支架技术[1]。
, 百拇医药
近几年冠脉介入医生在处理真性病变时多采用主支支架植入,分支单纯球囊扩张的技术策略, 因此术者在处理分支病变时力求既能充分扩张血管,又能减少血管并发症,以尽量避免在分支 血管植入支架,而用普通球囊扩张分支开口容易造成血管扩张不充分,内膜撕裂,斑块移位效 应等并发症,在一些钙化病变处高压扩张时又容易使球囊膜破裂,手术风险大,且研究证实经 普通球囊高压扩张过的血管内膜炎症反应较重，导致内膜基质及平滑肌细胞反应性增生，因 此远期再狭窄率较高[2,3]。另外,前些年切割球囊在处理分叉病变的应用得到了较 理想的结 果，但是其外径较大,扩张后回缩不良，柔软性较差,难以通过重度狭窄的病变,对于一些扭 曲成角病变手术成功率也低,因此限制了其临床应用,而SafeCut球囊由于顶端球囊采用了双 导丝结构,球囊扩张时将两条导丝向两侧推移,挤压,导丝首先接触内膜处斑块,因此有规则的 ,均匀地促使斑块断裂,并且最大程度地减少了对血管内膜的损伤，国内张刑炜等用冠脉内超 声(IVUS)也进一步证明SafeCut扩张后的血管内膜主要表现为规则的撕裂[4]，另 外因球囊 表面因未安装刀片等硬物，使得其病变的通过能力接近于普通球囊，在处理成角较大的分叉 病变时明显提高了手术成功率。
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我们在用SafeCut球囊处理42例病人46处分叉病变均获得了成功，手术近期效果令人满意， 经 过SafeCut球囊处理的分支病变残余狭窄较以往普通球囊明显有改善，大大减少了在分支植 入支架的必要性，从而降低了手术的复杂程度和减少了不必要的医疗支出，另外操作的容易 程度又较切割球囊有所提高，提高了手术的成功率且无明显并发症，显示了良好的临床应用 前景。
参考文献
[1]Yamashita t，Nishida t，Adamian MG， et al，Bifurcation lesions two stents versus one stent_immediate and follow_up results[J]. J Am Coll Cardiol ， 2000,35(5):1145-1151.
[2]Glover C,Ma X,Chen YY,et al. Human in_stent resterosis tissue obtained by means of coronary atherectory consists of an abundant proteoglycan matrix with a paucuity of cell proliferation[J]. Am Heart J, 2002,144(4):702-709.
[3]Patel S,Shi Y, Niculesou R, et al. Characteristics of coronory smooth must le cells and adventitial fibroblasts[J]. Circulation,2000,101:524-532.
[4]张刑炜,葛均波，杨建敏，等.SAFE_CUT球囊冠状动脉成型术的血管内超声观察[J].中国介入心脏病学杂志，2007,15(1):15-18., 百拇医药(林 丛 官学强 陈 鹏 李 嘉 曾刚焕 唐疾飞 杨鹏麟)
[关键词] SafeCut球囊；分支病变；冠脉分叉病变
中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(2008)05_029 7_02
, 百拇医药
分叉病变占冠心病介入治疗的15%左右，受分支血管开口解剖特征，管径大小及斑块特征等 影响,分叉病变手术成功率相对低而风险及再狭窄率高。双导丝球囊，如SafeCut,minirail 等，是近几年PCI领域新生的一项器械。其基本原理是在普通球囊的外面附上一钢丝,在球囊 扩张时,此钢丝起到类似刀片的切割作用,因此其作用类似于切割球囊,但具有外径小，柔韧 性佳，通过病变能力强等特点。适用于分叉病变，钙化病变，支架内再狭窄病变等。我们对 42例患者46处病变实行分支行SafeCut球囊扩张，主支行支架植入的技术策略，初步探讨双 导丝球囊在处理分叉病变中的有效性和安全性。
1 资料和方法
1.1 临床资料：2006年8月至2007年12月对42例冠心病病人46处真性分叉病变(D型和F型 分叉病变,主干与分支开口均有>70%的狭窄,分支内径>2.5mm且分支为局限病变)行分支Sa feCut球囊扩张，主支行支架植入的治疗,其中男性32例,女性10例,年龄35～75岁,平均62.5 ±18.6岁 ,其中陈旧性心肌梗死5例,不稳定型心绞痛24例,稳定型心绞痛13例，合并高血压20例,糖尿 病15例，高脂血症12例。本研究的排除标准为:A,B,C,E型分叉病变,急性心肌梗死,严重钙化 扭曲病变。分叉病变位置:前降支对角支(LAD/D)26例(占62%),回旋支钝圆支(LCX/OM)12例(2 9%),右冠脉后降支或后侧支(RCA/PDA或PLA)4例(占10%)。
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1.2 方法：所有患者术前3天口服300mg波立维和300mg阿斯匹林，以后各75mg每天一 次，手术均采用经桡动脉途径，常规采用6F指引导管，两根0.015导丝分别送达主支和分支 血管远端，根据分支血管管径选用合适SafeCut球囊，球囊/血管直径比例为1.0～1.1，先 扩 张分支效果满意后再预扩主支，分支扩张压力4～8atm，在球囊扩张时逐渐加压如每加2个大 气压 等数秒后再加压以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起，首次扩张不满意可增加扩张次数 和压力值，直至病变残余狭窄<50%，如出现严重内膜撕裂或血管夹层则在分支植入支架， 主支在球囊预扩后常规植入药物支架。
2 结果
2.1 手术成功率：所有病人都成功进行了主支支架植入，分支SafeCut球囊扩张术，1例病 人分叉病变成角大，狭窄重，改普通球囊预扩后顺利通过SafeCut球囊进行了扩张。靶病变 术前狭窄为70～90%(81±9%)，术后残余狭窄为10～50%(20±17%)。扩张次数为1～3次 ，时间为30～60秒。
, 百拇医药
2.2 并发症：42例患者术中及术后住院期间无1例死亡和发生急性心肌梗死,也未出现需紧 急 外科手术治疗的血管并发症。4例在主支植入支架后分支开口处出现狭窄程度超过70%和严重 的内膜撕裂，其中2例经交换导丝，行对吻球囊扩张后，狭窄程度减少为40%，TIMI血流3级 ，未植入支架，另外2例在分支植入了支架，术后无心绞痛和心肌酶学增高。
2.3 随访情况：随访6～20个月,无心肌梗死以及死亡病例,3例(分别于术后9、11、18个月 )出现心绞痛复发，再次行CAG提示主支再狭窄率为2.4%(1/42)，分支再狭窄率为4.8%(2/4 2)。
3 讨论
冠状动脉分叉病变有其独特的形态学特征,介入治疗的难度较大,目前的冠状动脉分叉病变 处理策略主要包括：只在主支植入支架分支球囊扩张的单支架技术和主支、分支分别植入支 架的双支架技术，有报告用金属裸支架完成双支架技术尽管即刻影像学效果好，但其主要 心血管事件及分支再狭窄明显高于主支单支架技术[1]。
, 百拇医药
近几年冠脉介入医生在处理真性病变时多采用主支支架植入,分支单纯球囊扩张的技术策略, 因此术者在处理分支病变时力求既能充分扩张血管,又能减少血管并发症,以尽量避免在分支 血管植入支架,而用普通球囊扩张分支开口容易造成血管扩张不充分,内膜撕裂,斑块移位效 应等并发症,在一些钙化病变处高压扩张时又容易使球囊膜破裂,手术风险大,且研究证实经 普通球囊高压扩张过的血管内膜炎症反应较重，导致内膜基质及平滑肌细胞反应性增生，因 此远期再狭窄率较高[2,3]。另外,前些年切割球囊在处理分叉病变的应用得到了较 理想的结 果，但是其外径较大,扩张后回缩不良，柔软性较差,难以通过重度狭窄的病变,对于一些扭 曲成角病变手术成功率也低,因此限制了其临床应用,而SafeCut球囊由于顶端球囊采用了双 导丝结构,球囊扩张时将两条导丝向两侧推移,挤压,导丝首先接触内膜处斑块,因此有规则的 ,均匀地促使斑块断裂,并且最大程度地减少了对血管内膜的损伤，国内张刑炜等用冠脉内超 声(IVUS)也进一步证明SafeCut扩张后的血管内膜主要表现为规则的撕裂[4]，另 外因球囊 表面因未安装刀片等硬物，使得其病变的通过能力接近于普通球囊，在处理成角较大的分叉 病变时明显提高了手术成功率。
, 百拇医药
我们在用SafeCut球囊处理42例病人46处分叉病变均获得了成功，手术近期效果令人满意， 经 过SafeCut球囊处理的分支病变残余狭窄较以往普通球囊明显有改善，大大减少了在分支植 入支架的必要性，从而降低了手术的复杂程度和减少了不必要的医疗支出，另外操作的容易 程度又较切割球囊有所提高，提高了手术的成功率且无明显并发症，显示了良好的临床应用 前景。
参考文献
[1]Yamashita t，Nishida t，Adamian MG， et al，Bifurcation lesions two stents versus one stent_immediate and follow_up results[J]. J Am Coll Cardiol ， 2000,35(5):1145-1151.
[2]Glover C,Ma X,Chen YY,et al. Human in_stent resterosis tissue obtained by means of coronary atherectory consists of an abundant proteoglycan matrix with a paucuity of cell proliferation[J]. Am Heart J, 2002,144(4):702-709.
[3]Patel S,Shi Y, Niculesou R, et al. Characteristics of coronory smooth must le cells and adventitial fibroblasts[J]. Circulation,2000,101:524-532.
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