重视稳定性冠心病患者的血糖管理(1)
[关键词] 冠心病；高血糖；心肌梗死；高血压；糖尿病
中图分类号：R541.4；R587.1 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(201 0)02_0085_03
高血糖是最重要的心血管系统危险因素之一，对患者预后具有显著的不良影响。另一方面， 冠心病患者或仅存在心血管危险因素的人群中高血糖的发生率显著高于一般人群。当冠心病 患者并存糖代谢异常时，其不良心脑血管事件发生率进一步增高。因此，在冠心病患者中加 强对糖代谢异常的筛查并予以合理干预，对于最大程度的改善患者预后具有重要意义。为提 高我国心内科医生对于冠心病患者糖代谢异常的重视程度与血糖管理水平，中国医师协会循 证医学专业委员会于近年组织有关专家制定了“冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识” 。为充分体现最新研究成果并将其应用于临床实践，进一步改善我国冠心病患者中糖代谢异 常的防治现状，中国医师协会循证医学专业委员会会同中国医师协会心血管内科医师分会组 织国内相关专家，结合新获取的循证医学证据，于2009年对上一版共识进行了修订。修订后 的专家共识主要传递了以下信息：
, 百拇医药
1 指出了冠心病患者中广泛存在糖代谢异常
大量流行病学与临床研究显示，在冠心病患者中以及仅存在心血管病危险因素的人群中，糖 代谢异常的发生率显著高于一般人群。欧洲心脏调查表明，因急诊事件入院的患者中糖代谢 异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%，亦即至少“2/3”的冠心病患者 存在糖代谢异常。如果仅检测空腹血糖(FPG)，将会漏诊“2/3”的高血糖患者。急性心肌梗 死患者中高 血糖状况很常见，既往曾认为由应激机制所致。然而在GAMI研究中，分别为急性心肌梗死患 者在出院时、出院3个月和12个月时进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，结果显示高血糖人群 的比例分别占总人数的6 7%、66%和65%。这一结果显然不能用心肌梗死急性阶段的应激状态解释，提示大约2/3的 急性心肌梗死患者的确存在糖代谢异常。NAVIGATOR研究也有相似发现。该研究在43509例冠 心病及其高危人群中进行OGTT检测，结果显示约“2/3”(62.5%)的受试者合并糖代谢异常 。
, http://www.100md.com
为了解我国冠心病患者中糖代谢异常的流行病学特征，2005年由胡大一和潘长玉教授等领导 完成了中国心脏调查。结果显示，在接受调查的慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性 冠状动脉综合征患者中，约80%存在不同程度的糖代谢异常：其中糖尿病为52.9%，空腹 血糖受损(IFG)和/或葡萄糖耐量异常(IGT)为20.36%。如果单纯检测FBG(以5.6mmol/L为 切点)，将漏诊80%的糖尿病患者 和70%的IFG和/或IGT者。上述研究结果表明， 在冠心病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊 断。因此，这部专家共识认为OGTT应成为冠心病患者甚至仅存在心血管危险因素者的常规检 测项目。
2 强调高血糖对心血管系统具有严重危害
糖尿病是最重要的心血管危险因素之一，糖尿病患者发生致死性/非致死性心血管事件 的危险性显著高于一般人群。为比较无心肌梗死病史的2型糖尿病患者与伴或不伴2型糖尿病 的心肌梗死患者发生心血管事件的危险性，Haffner等以芬兰人群为基础进行了研究(即Eas t_West研究)。共入选1373例非糖尿病患者以及1059例糖尿病患者，对其随访7年并比较两 组患者致死性与非致死性心肌梗死的发生率。结果显示，在校正性别与年龄之后，先前无心 肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死病史的非糖尿病患者冠心病死亡的危险性相同。日 渐增多的研究证据显示，糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2～4倍。无心肌 梗死史的糖尿病患者未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死 患者再发心肌梗死的危险。而具有心肌梗死病史的糖尿病患者未来再发心肌梗死的危险超过 40%。基于上述研究结论，糖尿病被视为冠心病的等危症，应成为冠心病二级预防的重要人 群。
, http://www.100md.com
一些研究显示，负荷后血糖较空腹血糖与患者心血管预后关系更为密切。DECODE研究旨 在比较FBG与负荷后血糖对死亡的预测价值。结果显示，在OGTT 2小时血糖数值的基础上附 加FBG数值不能提供更多的预测信息，但在FBG的基础上辅以OGTT 2小时血糖，则可显著提高 预测能力。与FBG相比，OGTT 2小时血糖能够更为可靠的预测全因死亡与心血管性死亡。随 后报道的以亚洲人群为基础的DECODA研究再次证实，OGTT 2小时血糖对心血管死亡具有更高 的预测价值。在该研究中，经OGTT 2小时血糖校正后，FBG不能预测心血管死亡；而经FBG校 正后，OGTT2小时血糖仍可有效预测心血管死亡。
由上述研究可见，高血糖是重要的心血管系统危险因素，可显著增加心血管疾病的发病 率与死亡率。与FBG相比，负荷后血糖升高对患者预后的影响更为显著。因此，在临床实践 中血糖水平(特别是负荷后血糖)应被视为冠心病患者风险评估的必要指标。
3 对现有降糖治疗试验的回顾
, 百拇医药
UKPDS研究是一项具有里程碑意义的临床试验，旨在探讨强化血糖控制和严格血压控制能否 预防2型糖尿病心血管并发症，并降低2型糖尿病的死亡率和致残率。该研究共入选4209例患 者，分别接受常规降糖治疗或强化降糖治疗，中位数随访时间为11.1年。结果显示，强 化降糖治疗组患者HbA1c水平较常规治疗组显著降低(7.0%对7.9%)，各种微血管事 件减少25%，而大血管事件发生率却未见统计学显著性下降。对于这一结果，许多学者认为 在UKPDS研究中强化治疗组与常规治疗组之间血糖水平差距较小(HbA1c相差0.9%)，因 此强化治疗组大血管事件的降幅未达到统计学显著性。如果更加严格的控制血糖使其接近甚 至达到正常范围，其心脏与脑血管获益可能会更为显著。
然而，2008年相继公布的三项具有重要影响的强化降糖治疗试验，即ACCORD、ADVANCE 与VADT却未能证实上述推测。与UKPDS研究相比，这三项试验均采用了更低的血糖目标值， 但其结果却未如预期：接受强化降糖治疗的患者不仅未显示出大血管获益，其不良反应事件 反而有所增加。然而，随后公布的UKPDS主体研究结束10年后的延长期随访结果，发现早期 强化降糖治疗对于糖尿病主要终点事件甚至心肌梗死与全因死亡率具有持续有益的影响。
, 百拇医药
随着人们对负荷后高血糖危害性的认识逐渐加深，国内外学者日渐关注IGT的检测与 干预。STOP_NIDDM多中心对双盲、安慰剂对照研究，1429例IGT患者随机接受安慰剂 或阿卡波糖治疗3年。研究的主要终点是观察阿卡波糖能否延缓或预防IGT患者发展至2型糖 尿病，次要终点是评价阿卡波糖治疗对严重心血管事件和高血压的影响。结果显示，与安慰 剂相比，阿卡波糖显著降低任何心血管事件的发生率达49%，其中对心肌梗死的降低最显著 ，对其他心血管事件也有降低的趋势。MeRIA研究荟萃分析了7项双盲、随机、安慰剂对照试 验，旨在探讨阿卡波糖治疗对2型糖尿病患者心血管事件的影响。结果显示，阿卡波糖显著 降低任何心血管事件的发生率达35%，其中心肌梗死的减少最显著，其他心血管事件的降低 虽未达统计学差异，但呈现减少趋势。
共2页, 百拇医药(郭艺芳)
中图分类号：R541.4；R587.1 文献标识码：A 文章编号：1009_816X(201 0)02_0085_03
高血糖是最重要的心血管系统危险因素之一，对患者预后具有显著的不良影响。另一方面， 冠心病患者或仅存在心血管危险因素的人群中高血糖的发生率显著高于一般人群。当冠心病 患者并存糖代谢异常时，其不良心脑血管事件发生率进一步增高。因此，在冠心病患者中加 强对糖代谢异常的筛查并予以合理干预，对于最大程度的改善患者预后具有重要意义。为提 高我国心内科医生对于冠心病患者糖代谢异常的重视程度与血糖管理水平，中国医师协会循 证医学专业委员会于近年组织有关专家制定了“冠心病患者合并高血糖诊治中国专家共识” 。为充分体现最新研究成果并将其应用于临床实践，进一步改善我国冠心病患者中糖代谢异 常的防治现状，中国医师协会循证医学专业委员会会同中国医师协会心血管内科医师分会组 织国内相关专家，结合新获取的循证医学证据，于2009年对上一版共识进行了修订。修订后 的专家共识主要传递了以下信息：
, 百拇医药
1 指出了冠心病患者中广泛存在糖代谢异常
大量流行病学与临床研究显示，在冠心病患者中以及仅存在心血管病危险因素的人群中，糖 代谢异常的发生率显著高于一般人群。欧洲心脏调查表明，因急诊事件入院的患者中糖代谢 异常的发生率高达71%，稳定性冠心病患者中也高达66%，亦即至少“2/3”的冠心病患者 存在糖代谢异常。如果仅检测空腹血糖(FPG)，将会漏诊“2/3”的高血糖患者。急性心肌梗 死患者中高 血糖状况很常见，既往曾认为由应激机制所致。然而在GAMI研究中，分别为急性心肌梗死患 者在出院时、出院3个月和12个月时进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，结果显示高血糖人群 的比例分别占总人数的6 7%、66%和65%。这一结果显然不能用心肌梗死急性阶段的应激状态解释，提示大约2/3的 急性心肌梗死患者的确存在糖代谢异常。NAVIGATOR研究也有相似发现。该研究在43509例冠 心病及其高危人群中进行OGTT检测，结果显示约“2/3”(62.5%)的受试者合并糖代谢异常 。
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为了解我国冠心病患者中糖代谢异常的流行病学特征，2005年由胡大一和潘长玉教授等领导 完成了中国心脏调查。结果显示，在接受调查的慢性稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死和急性 冠状动脉综合征患者中，约80%存在不同程度的糖代谢异常：其中糖尿病为52.9%，空腹 血糖受损(IFG)和/或葡萄糖耐量异常(IGT)为20.36%。如果单纯检测FBG(以5.6mmol/L为 切点)，将漏诊80%的糖尿病患者 和70%的IFG和/或IGT者。上述研究结果表明， 在冠心病患者及其高危人群中，糖代谢异常的流行趋势非常严重，但多数患者未得到明确诊 断。因此，这部专家共识认为OGTT应成为冠心病患者甚至仅存在心血管危险因素者的常规检 测项目。
2 强调高血糖对心血管系统具有严重危害
糖尿病是最重要的心血管危险因素之一，糖尿病患者发生致死性/非致死性心血管事件 的危险性显著高于一般人群。为比较无心肌梗死病史的2型糖尿病患者与伴或不伴2型糖尿病 的心肌梗死患者发生心血管事件的危险性，Haffner等以芬兰人群为基础进行了研究(即Eas t_West研究)。共入选1373例非糖尿病患者以及1059例糖尿病患者，对其随访7年并比较两 组患者致死性与非致死性心肌梗死的发生率。结果显示，在校正性别与年龄之后，先前无心 肌梗死病史的糖尿病患者与具有心肌梗死病史的非糖尿病患者冠心病死亡的危险性相同。日 渐增多的研究证据显示，糖尿病患者罹患心血管疾病的危险是无糖尿病者的2～4倍。无心肌 梗死史的糖尿病患者未来8～10年发生心肌梗死的危险高达20%，大约等同于已患心肌梗死 患者再发心肌梗死的危险。而具有心肌梗死病史的糖尿病患者未来再发心肌梗死的危险超过 40%。基于上述研究结论，糖尿病被视为冠心病的等危症，应成为冠心病二级预防的重要人 群。
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一些研究显示，负荷后血糖较空腹血糖与患者心血管预后关系更为密切。DECODE研究旨 在比较FBG与负荷后血糖对死亡的预测价值。结果显示，在OGTT 2小时血糖数值的基础上附 加FBG数值不能提供更多的预测信息，但在FBG的基础上辅以OGTT 2小时血糖，则可显著提高 预测能力。与FBG相比，OGTT 2小时血糖能够更为可靠的预测全因死亡与心血管性死亡。随 后报道的以亚洲人群为基础的DECODA研究再次证实，OGTT 2小时血糖对心血管死亡具有更高 的预测价值。在该研究中，经OGTT 2小时血糖校正后，FBG不能预测心血管死亡；而经FBG校 正后，OGTT2小时血糖仍可有效预测心血管死亡。
由上述研究可见，高血糖是重要的心血管系统危险因素，可显著增加心血管疾病的发病 率与死亡率。与FBG相比，负荷后血糖升高对患者预后的影响更为显著。因此，在临床实践 中血糖水平(特别是负荷后血糖)应被视为冠心病患者风险评估的必要指标。
3 对现有降糖治疗试验的回顾
, 百拇医药
UKPDS研究是一项具有里程碑意义的临床试验，旨在探讨强化血糖控制和严格血压控制能否 预防2型糖尿病心血管并发症，并降低2型糖尿病的死亡率和致残率。该研究共入选4209例患 者，分别接受常规降糖治疗或强化降糖治疗，中位数随访时间为11.1年。结果显示，强 化降糖治疗组患者HbA1c水平较常规治疗组显著降低(7.0%对7.9%)，各种微血管事 件减少25%，而大血管事件发生率却未见统计学显著性下降。对于这一结果，许多学者认为 在UKPDS研究中强化治疗组与常规治疗组之间血糖水平差距较小(HbA1c相差0.9%)，因 此强化治疗组大血管事件的降幅未达到统计学显著性。如果更加严格的控制血糖使其接近甚 至达到正常范围，其心脏与脑血管获益可能会更为显著。
然而，2008年相继公布的三项具有重要影响的强化降糖治疗试验，即ACCORD、ADVANCE 与VADT却未能证实上述推测。与UKPDS研究相比，这三项试验均采用了更低的血糖目标值， 但其结果却未如预期：接受强化降糖治疗的患者不仅未显示出大血管获益，其不良反应事件 反而有所增加。然而，随后公布的UKPDS主体研究结束10年后的延长期随访结果，发现早期 强化降糖治疗对于糖尿病主要终点事件甚至心肌梗死与全因死亡率具有持续有益的影响。
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随着人们对负荷后高血糖危害性的认识逐渐加深，国内外学者日渐关注IGT的检测与 干预。STOP_NIDDM多中心对双盲、安慰剂对照研究，1429例IGT患者随机接受安慰剂 或阿卡波糖治疗3年。研究的主要终点是观察阿卡波糖能否延缓或预防IGT患者发展至2型糖 尿病，次要终点是评价阿卡波糖治疗对严重心血管事件和高血压的影响。结果显示，与安慰 剂相比，阿卡波糖显著降低任何心血管事件的发生率达49%，其中对心肌梗死的降低最显著 ，对其他心血管事件也有降低的趋势。MeRIA研究荟萃分析了7项双盲、随机、安慰剂对照试 验，旨在探讨阿卡波糖治疗对2型糖尿病患者心血管事件的影响。结果显示，阿卡波糖显著 降低任何心血管事件的发生率达35%，其中心肌梗死的减少最显著，其他心血管事件的降低 虽未达统计学差异，但呈现减少趋势。
共2页, 百拇医药(郭艺芳)