冠状动脉钙化及其循证研究进展(2)
目前许多研究已证实了CAC对有症状患者冠脉事件的预测价值,Keelan等[22]对288 名接受血管造影检查和钙化扫描的有症状患者进行为期6.9年的随访发现,年龄和CAC是严 重冠脉事件的独立预测因子(RR 3.20,95% CI 1.17～8.71),CAC<20的87名患者中仅有 1名患者出现严重冠脉事件,多变量分层分析发现血管造影提示的冠脉狭窄和常规的危险因 素(年龄除外)均不能准确预测冠脉事件。Nieman K等比较了CAC检测、CT血管造影术(CTA)、 运动试验对胸痛患者的诊断价值,在CACS阴性的患者中仅有2%经过CTA提示有冠心病,而在C ACS明显增高的患者中(Agatstion积分>400)CTA的冠心病排除率不到6%,因此认为在稳定的 有症状的患者中,CAC可以作为一种可靠的冠心病排除诊断手段[23]。
以上研究可以看出,在有症状的患者中,CAC检测可以作为一种诊断手段,并且具有较高 的阴性排除率,与无症状者相比,明确冠心病且有症状患者其CAC进展速度更快,并且在冠 脉事件发生率方面仍具有较高的预测价值。
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4 CAC与冠脉狭窄评估
先前的研究普遍认为CAC对冠状动脉狭窄性病变具有高度的敏感性及阴性预测能力,但特异 性不强。这可能与冠脉粥样硬化过程中发生冠脉重构有关,冠脉重构通过管壁外弹力膜层的 扩张和增加血管外径来代偿,因粥样斑形成和发展而产生使管腔狭窄的趋势,以尽量维持 原 有管腔的内径和面积,保持冠脉通畅。但随着病变进一步加重,这一代偿机制逐渐丧失, 管径开始狭窄[11]。Budoff[24]等发现CAC阴性的患者其冠脉造影亦未发 现狭窄病变,其阴性预测能力达98%,认为CAC可以作为冠脉造影前的一种排除手段。但 也有研究指出在血管造影中未见狭窄病变的患者有时冠脉钙化依然很严重,认为在无症状患 者中发现CAC并不能作为冠脉造影的证据[25]。Gottlieb I等[26]报告, 在72名CACS为0的患者中,14名(19%)患者至少有1支冠脉狭窄程度≥50%,9名(12.5%)患者 需行血管成形术,当CACS为0时预测冠脉狭窄阴性的总体敏感性为45%,特异性为91%,阴性 预测值为68%,阳性预测值为81%。在所有未见钙化病变的383支血管中,47支(12%)狭窄≥50 %,在完全闭塞的64支血管中,有13支(20%)未见钙化病变。因此该研究认为未见钙化病变并 不能排除冠脉狭窄以及冠脉造影的必要性,冠状动脉闭塞也经常发生于没有钙化病变的血管 。
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5 CAC对脑功能的影响
有研究认为老年人的心血管危险因素可能会导致认知功能障碍,其中包括CAC。AGES_Reykja vik研究[27]是一项在1907年至1935年出生的人群中评估CAC与认知功能相关性的研 究,结果发现,CAC增高的患者更容易患痴呆和认知功能障碍,其脑白质、灰质和全脑组织 均有减少,并且脑梗死的风险增加。
6 结论与展望
虽然客观的评价应该认为CAC具有两方面的作用,但近来的循证医学研究表现CAC更倾向于其 “不良”作用,其与冠脉事件的发生具有明显相关性。同时这也为早期干预提供了证据,许 多研究发现早期的他汀干预治疗可以缓解CAC的进展[21,28]。
对CAC的争议在循证医学研究上虽然取得一定证据。但他汀类对CAC的干预效果目前尚缺乏大 规模、多中心的前瞻性研究。今后应进一步对基础、临床、流行病学综合的研究才能对CAC 的利弊关系进行全面的评估,为治疗和干预提供证据。
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参考文献
[1]宋棚,徐隽,阂鹏秋.冠状动脉钙化:病理生理机制、影像学评价及临床意义 [J].国外医学临床放射学分册,2000,5:268-273.
[2]Ibanez B, Navarro F, Cordoba M, et al. Takotsubo transient left ventricularapical ballooning: is intravascular ultrasound the key to resolve the enigma[ J]? Heart,2005,91:102-104.
[3]蒋廷波,宋建平,杨向军,等.血管内超声检查对目标病变钙化的评价[J].临床心血 管病杂志,2002,18(5):229-231.
[4]Stamper D, Veissman NJ, Brezinski M. Plaque characterizaiton with optical c oherence tomography[J]. J Am Coll Cardiol,2006,47(suppl):C69-C79.
, 百拇医药
[5]Achenbach S, Moselewski F, Ropers D, et al. Detection of calcified and nonc alcified coronary atherosclerotic plaque by contrast_enhanced, submillimeter mul tidetector spiral computed tomography: a segmentbased comparison with intravascu lar ultrasound[J]. Circulation,2004,109:14-17.
[6]鲁锦国,吕滨.多排螺旋计算机体层扫描对冠状动脉钙化检测的国外研究进展[J]. 心血管病学进展,2009,30(6):904-908.
[7]李瑞杰.冠状动脉钙化与冠心病[J].中国医药导刊,2002,4(3):167-168.
, 百拇医药
[8]Doherty TM, Wong ND, Shavelle RM, et al. Coronary heart disease deaths andinfarctions in people with little or no coronary calcium[J]. Lancet,1999,353:4 1-42.
[9]冯君,杜志民,罗初凡,等.急性心肌梗死与稳定性心绞痛患者电子束CT冠状动脉钙化 的比较研究[J].中华心血管病杂志,2002,30(3):145-148.
[10]Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, et al. Assessment of coronary arter y disease by cardiac computed tomography. A Statement from the American Heart As socitation Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Card iovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Councilon Clinical Cardiology[J]. Circulation,2006,114:1761-1791.
[11]刘旭杰,张兴华.冠状动脉钙化研究进展[J].心血管病学进展,2007,28(1):46-5 0., 百拇医药(钟益刚 王宁夫)
以上研究可以看出,在有症状的患者中,CAC检测可以作为一种诊断手段,并且具有较高 的阴性排除率,与无症状者相比,明确冠心病且有症状患者其CAC进展速度更快,并且在冠 脉事件发生率方面仍具有较高的预测价值。
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4 CAC与冠脉狭窄评估
先前的研究普遍认为CAC对冠状动脉狭窄性病变具有高度的敏感性及阴性预测能力,但特异 性不强。这可能与冠脉粥样硬化过程中发生冠脉重构有关,冠脉重构通过管壁外弹力膜层的 扩张和增加血管外径来代偿,因粥样斑形成和发展而产生使管腔狭窄的趋势,以尽量维持 原 有管腔的内径和面积,保持冠脉通畅。但随着病变进一步加重,这一代偿机制逐渐丧失, 管径开始狭窄[11]。Budoff[24]等发现CAC阴性的患者其冠脉造影亦未发 现狭窄病变,其阴性预测能力达98%,认为CAC可以作为冠脉造影前的一种排除手段。但 也有研究指出在血管造影中未见狭窄病变的患者有时冠脉钙化依然很严重,认为在无症状患 者中发现CAC并不能作为冠脉造影的证据[25]。Gottlieb I等[26]报告, 在72名CACS为0的患者中,14名(19%)患者至少有1支冠脉狭窄程度≥50%,9名(12.5%)患者 需行血管成形术,当CACS为0时预测冠脉狭窄阴性的总体敏感性为45%,特异性为91%,阴性 预测值为68%,阳性预测值为81%。在所有未见钙化病变的383支血管中,47支(12%)狭窄≥50 %,在完全闭塞的64支血管中,有13支(20%)未见钙化病变。因此该研究认为未见钙化病变并 不能排除冠脉狭窄以及冠脉造影的必要性,冠状动脉闭塞也经常发生于没有钙化病变的血管 。
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5 CAC对脑功能的影响
有研究认为老年人的心血管危险因素可能会导致认知功能障碍,其中包括CAC。AGES_Reykja vik研究[27]是一项在1907年至1935年出生的人群中评估CAC与认知功能相关性的研 究,结果发现,CAC增高的患者更容易患痴呆和认知功能障碍,其脑白质、灰质和全脑组织 均有减少,并且脑梗死的风险增加。
6 结论与展望
虽然客观的评价应该认为CAC具有两方面的作用,但近来的循证医学研究表现CAC更倾向于其 “不良”作用,其与冠脉事件的发生具有明显相关性。同时这也为早期干预提供了证据,许 多研究发现早期的他汀干预治疗可以缓解CAC的进展[21,28]。
对CAC的争议在循证医学研究上虽然取得一定证据。但他汀类对CAC的干预效果目前尚缺乏大 规模、多中心的前瞻性研究。今后应进一步对基础、临床、流行病学综合的研究才能对CAC 的利弊关系进行全面的评估,为治疗和干预提供证据。
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[9]冯君,杜志民,罗初凡,等.急性心肌梗死与稳定性心绞痛患者电子束CT冠状动脉钙化 的比较研究[J].中华心血管病杂志,2002,30(3):145-148.
[10]Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, et al. Assessment of coronary arter y disease by cardiac computed tomography. A Statement from the American Heart As socitation Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Card iovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Councilon Clinical Cardiology[J]. Circulation,2006,114:1761-1791.
[11]刘旭杰,张兴华.冠状动脉钙化研究进展[J].心血管病学进展,2007,28(1):46-5 0., 百拇医药(钟益刚 王宁夫)